统一境内第二类医疗器械技术审评的解决方案

2019-02-13齐伟明朱文武

中国医疗器械杂志 2019年1期

【作者】齐伟明，朱文武

浙江省医疗器械审评中心，杭州市，311121

0 引言

2017年10月，中共中央办公厅、国务院办公厅印发《关于深化审评审批制度改革鼓励药品医疗器械创新的意见》（以下简称《意见》），明确提出统一第二类医疗器械审评标准，逐步实现国家统一审评。因此，如何更好地贯彻落实意见要求，提高医疗技术审评能力，统一审评尺度，确保上市医疗器械的安全有效，值得探讨研究。

1 欧美发达国家医疗器械技术审评概况

1.1 美国

美国FDA的器械和辐射卫生中心（CDRH）负责医疗器械上市审评审批，对医疗器械行业实行垂直监管。为了加快医疗器械上市速度，美国国会于1996年通过《医疗器械现代化法案》，授权FDA引入社会第三方机构开展医疗器械技术审评[1]。具体的操作方式是由FDA选取部分II类且不需要临床研究的中低风险产品，交由受委托的第三方机构初审，后者将初审意见以及生产企业提交的注册申报资料转交FDA进行最后的批准，即第三方机构负责技术审评，但不具有最终批准上市的权力。

FDA从技术能力资质、申请程序、退出机制、再培训制度、接受检查制度、信息公开制度、纠错程序、惩罚机制、防止与申报主体产生利益关系等方面对第三方机构进行管理。定期开展第三方机构考核，动态调整经授权的第三方机构目录。目前，共有7家第三方机构获得授权[2]。FDA通过集中审评及对第三方机构的科学严格管理，实现了技术审评较好的统一。

近来有不少学者主张学习模仿FDA的审评制度，但笔者认为我国与美国在基本政治制度、医疗器械管理体制及监管理念、生产质量管理规范实施情况、产业发展水平等方面都存在较大差异，简单的照抄照搬并不能解决我国第二类医疗器械审评标准不一致的问题。但FDA对第三方机构的管理方式可以值得我们借鉴。

1.2 欧盟

欧盟通过颁布医疗器械指令的方式，实现对医疗器械统一的市场准入管理。在指令中规定，医疗器械的上市审评审批完全由社会第三方认证机构（称作“公告机构”）实施[3]。各欧盟成员国根据指令的规定，设立主管机构对公告机构进行评估、认定和监管。生产企业可以在欧盟境内自由选择公告机构进行注册申报，通过审评的医疗器械具有该机构出具的CE认证证书而准予上市。

由于各个公告机构在审查尺度、审查人员专业水平等方面存在差异，以及公告机构之间的竞争关系，再加上各国主管机构对公告机构监管尺度的差异性，导致欧盟批准注册的产品很难实现尺度一致，该情形已饱受业内诟病[4-7]。

2 我国医疗器械技术审评概况

2.1 审评机构设置

我国对医疗器械按照风险程度实行分类管理，按风险从低到高将医疗器械相应分为一、二、三类，并基于不同管理类别，由不同级别的药品监督管理部门进行监管。原国家食品药品监管总局医疗器械技术审评中心（以下简称器审中心）负责境内第三类及进口第二、三类医疗器械的注册审评。省级审评机构负责本行政区域内的第二类医疗器械技术审评。设区的市局对第一类医疗器械进行备案管理。

省级审评机构在部门设置方面差异较大，少部分地区以独立审评中心设置，如北京、天津和浙江，其他省市均与食品、化妆品或药品的技术部门混合设置。审评机构的非独立设置削弱了单位在人财物上对医疗器械审评工作的分配，影响了审评能力建设及审评职能的发挥。同时，设置独立审评机构和医疗器械产业较为发达的区域，审评人员数量较多，其他地区则较少（低于5人），个别省份甚至没有配备专职审评员。

2.2 审评尺度不一致的表现

为提高审评审批能力，统一审评尺度，原国家食品药品监督管理总局（以下简称总局）采取了一系列措施，包括成立医疗器械专家咨询委员会；发布《医疗器械标准管理办法》并持续发布国家/行业标准；发布280余项注册技术审查指导原则；开展省级医疗器械审评审批能力考核评估工作等。但各地区技术审评仍存在尺度不一致、不规范等问题。

管理类别：管理类别判定不准确，如对于结构组成、工作原理、预期用途相似的产品，存在管理类别不一致的情况，如颈椎牵引器、一次性使用面罩，有的省份按照II类管理，也有的省份作为I类管理。

属性界定：在当前的产品属性界定中仍存在一些问题，比如血液净化中心智能管理系统，按照其结构组成和预期用途描述，不作为医疗器械管理，但存在个别省份将其作为医疗器械管理的现象。对于超声美容类产品是否作为医疗器械管理，各地一直存在不同观点。

临床评价：根据《医疗器械临床评价指导原则》规定，注册人可以按照免于进行临床试验目录、同品种比对、临床试验三种路径提交医疗器械临床评价资料。但在实际审评过程中，审评人员对于同品种比对路径的尺度把握存在较大差异。

另外，还存在高类低批、产品名称不符合《医疗器械通用名称命名规则》、说明书不符合总局6号令要求的问题。对于如何利用收集的不良事件监测数据，指导产品的延续和首次注册，各地也存在认知和操作上的差异。

3 审评尺度不一致的原因分析

关于医疗器械技术审评尺度不一致的原因，主要包含以下几方面：

首先，技术审评过程是按照法规要求，根据注册申报资料（如产品技术要求、临床评价资料、注册检验报告），对产品的安全性、有效性进行综合评价。该过程受审评人员教育背景专业技能、工作经验等影响。该属性决定了不同的审评人员对法规的理解、对产品风险的识别均会有差异，导致审评尺度不尽相同。比如在总局2015年发布的《医疗器械临床评价指导原则》中规定，对采用同品种比对的临床评价路径，需要比对基本原理、结构组成、生产工艺、性能要求、符合的国家行业标准、使用方法等16个项目。在具体审评过程中，是对所有产品进行16项逐项比对，还是选择部分项目比对，不同审评机构的理解均不一致。直到器审中心于2018年6月在其官网“医疗器械临床试验答疑专栏”中对该疑问进行了解释说明[8]，才统一了全国审评机构对该条法规的理解。

其次，各地区审评能力差异较大。医疗器械技术审评是一技术含量高、跨多个专业学科的工作。审评能力与产业发展情况密切相关。在产业发达地区，具有相应专业背景的人才较多，接触的产品也较多，使得对法规的理解能力相对较高。相反，在产业欠发达地区，审评人员接触的产品少，高层次的审评人才也难招聘，审评能力就较弱。

各地区的产业发展情况可从往年批准注册的第二类医疗器械产品数量上得到印证。在总局发布的2017年年度注册工作报告[4-6]中，笔者梳理了各地区的注册批准数据，如图1所示。部分省市的批准注册数量较多，如江苏、广东、浙江、北京分别为3 246件、2 784件、1 955件、1 819件，部分省份数量较少，如宁夏、海南，分别只有5件、11件。各省市批准注册数量的差异表征了各地区医疗器械产业发展水平的高低，也在一定程度上反映了各地区医疗器械技术审评能力的差异。

图1 2017年各地区注册批准境内第二类医疗器械数据统计Fig.1 Statistics of medical device class II data by region registered and approved in 2017

另外，创新技术的应用发展给技术审评带来巨大挑战的同时，也给审评尺度的一致性带来困难。比如采用深度学习算法的OCT图像的眼底疾病筛查，基于CT/MR图像的肺结节、乳腺结节的智能识别和辅助诊断等。对于这些人工智能技术在医疗领域的新应用，如何评价其疾病识别的准确性、有效性，如何科学评估其临床试验的样本量，都是技术审评过程中需要考量的难题。

最后，各审评机构缺少对审评人员的统一培训计划与要求。在实训结束后，缺乏统一的上岗执业资格考试。

4 意见建议

在按照《意见》要求，推动实现全国第二类医疗器械统一审评的改革探索中，我们既要吸收美国FDA在医疗器械审评方面的有益经验，也要吸取欧盟审评制度中的不足经验，更要根据我国自身实际情况，建立符合我国国情和产业发展现状的审评制度。具体而言，主要包括以下方面。

4.1 统一组织架构

组织架构是一个组织有效发挥其功能的基础，其设置离不开一个国家的组织机构设置与市场经济体制。建议在当前分类分级管理的审评机构架构基础上，督促发达省份的药品监督管理部门调整审评机构设置，构建独立审评中心，在部门设置上与器审中心保持一致。对于产业发展确实较弱的地区，可以设立区域分中心的形式，对相邻省份的产品开展集中统一审评。审评机构应加强在人财物上的资源投入，提高专业力量配置。

4.2 以建立“创新服务站”为契机，开展审评区域一体化试点

从2017年11月开始，器审中心先后与浙江、广东、江苏、上海的食品药品监督管理局签署战略合作协议并建立创新服务站。器审中心作为全国医疗器械技术审评的最高业务指导单位，建议其积极利用上述创新服务站的平台作用，采取部分品种试点、人才派驻指导等方式，在上述省局开展医疗器械审评标准和审评规范统一的探索工作。

4.3 统一质量管理体系

全国已有十多个审评机构通过ISO 9001质量管理体系认证，但由于在机构设置、人力资源、硬件条件、法规落实程度等方面差异较大，导致实际运行的管理体系差异较大。

可通过延伸器审中心质量管理体系的方式，使地方审评机构与器审中心在审评岗位职责、主审集体负责制、审评过程质量控制、岗位操作说明书等体系文件保持一致。质量管理体系的一致是降低审评自由裁量权、确保审评过程规范的有效保障。

4.4 实现全国技术审评和分类界定数据的共通共享

国务院办公厅发布的《关于运用大数据加强对市场主体服务和监管的若干意见》，要求打破政府部门信息的地区封锁和部门分割，着力推动信息共享和整合。我们应以“五大发展理念”中的开放、共享理念为指导，构建全国统一的审评数据库，实现器审中心和各省医疗器械审评数据的互联互通和信息交换共享，各地审评员都可以查阅其它省份或器审中心某个产品的审评资料，包括研究资料、临床试验资料、产品技术要求、符合的标准清单等。

完善分类界定数据的共享机制，利用信息化手段，开放分类界定系统的端口，使审评人员可以便捷查阅以往的分类界定申报信息与结果信息，更有效地指导产品审评。

技术审评数据的统一与共享，有助于真正促进各省专业技术人员的互相交流学习，共同提升技术审评能力。

4.5 加强审评标准与规范性建设

建议器审中心在组织制修订指导原则基础上，与各地审评机构共同建立基于产品品种的共用审评操作规范。加强对全国审评人员在法规、标准、指导原则等方面的再培训，对有争议的条款应及时进行解释说明。采用执业资格考试的方式统一审评上岗要求。推动信息公开制度，公开产品技术要求、技术审评报告等内容，倒逼提高审评能力及审评规范性。采用电子化方式，实行全国统一受理。