291例涉及死亡的医疗损害案件回顾性分析

2019-02-12

法医学杂志 2019年6期

（南方医科大学法医学院，广东广州 510515）

随着社会发展和人们法律意识的增强，特别是2010年7月《中华人民共和国侵权责任法》实施以来，医患纠纷发生率持续上升，医疗损害案件量也随之逐年上升。本研究通过回顾性分析2012—2017年南方医科大学司法鉴定中心受理并结案的涉及死亡的医疗损害案件，从年龄、性别、医院等级、临床科室、是否尸检、死亡原因、医疗过错原因、因果关系及原因力大小等方面进行统计，为医疗损害案件的司法鉴定提供参考。

1 材料与方法

1.1 样本来源

收集南方医科大学司法鉴定中心2012年1月—2017年12月受理并结案的涉及死亡的医疗损害司法鉴定案例，共291例。所有案例的鉴定均遵循医学科学原理和法医学因果关系准则，按照我国现行医疗卫生管理法律、法规、部门规章及通用医疗常规、诊疗规范，审查并摘抄送检材料，召开由鉴定人员、临床专家参加且医患双方均出席的听证会，全面分析，综合判定。案例资料均完整（包括委托函、相关病历资料、医患双方陈述意见、会诊记录、鉴定文书等），鉴定意见均被委托机构采纳。

1.2 方法

对被鉴定人的年龄、性别、是否尸检、死亡原因，案件涉及的医院等级、临床科室，医疗过错原因、因果关系及原因力大小等方面进行统计，用Excel软件制表分析。

由于国家尚未出台统一的医疗损害鉴定标准，对于医疗过错行为在损害后果中原因力大小的划分，本研究参照《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》第十七条规定“医疗过错行为通常情况下会导致损害后果的，应认定医疗过错行为与损害后果具有因果关系”，医疗过错行为在损害后果中的原因力大小可分为全部因素、主要因素、同等因素、次要因素、轻微因素、无因果关系6个等级。

2 结果

2.1 医疗损害案例的年度分布

291例医疗损害案例中，2012年29例（9.97%），2013年45例（15.46%），2014年39例（13.40%），2015年62例（21.31%），2016年61例（20.96%），2017年55例（18.90%），案件数量呈逐年上升趋势（表1）。

表1 被鉴定人年龄分布（例）

2.2 被鉴定人的性别与年龄分布

291例中，男性174例（59.79%），女性 117例（40.21%）；以 31～40岁的青壮年居多，其次为 41～50岁、0～27d、21～30岁等（表1）。

2.3 案例涉及的医院数量及等级

291例共涉及332家医院，有250例涉及1家医院，41例涉及2家医院。其中，三级医院182家，二级医院106家，一级医院25家，基层医院（如乡镇卫生院、社区医院和村卫生室）12家，私人诊所7家（表2）。

2.4 案件涉及的临床科室分布

291例中，涉及的临床科室以内科（心血管内科21例、消化内科18例、神经内科14例、呼吸内科14例、肿瘤科12例）居多，其次是外科（心胸外科24例、神经外科16例、普外科16例、骨科15例）、妇产科61例（产妇死亡24例，胎儿和新生儿死亡37例）、儿科和急诊科。其他科室如烧伤科、感染内科、泌尿外科、麻醉科、康复科等，共计29例。详见表3。

表2 医院等级分布（家）

表3 临床科室分布（N=291）

2.5 案件的尸检率

291例中，159例进行了尸体检验，尸检率达54.64%。其中，2012年13例，2013年20例，2014年18例，2015年42例，2016年37例，2017年29例，年尸检率见表4。

表4 291例案件的年尸检率

2.6 死因分析

291例中，159例经尸体解剖明确死因，131例经临床专家和鉴定人依据鉴定材料进行临床死因分析，1例无法根据鉴定资料分析死因。290例死因明确的案例中，死亡原因为心血管系统疾病66例（其中冠心病32例），中枢神经系统疾病40例，消化系统疾病34例，呼吸系统疾病31例，胎儿宫内窒息和（或）缺血缺氧性脑病28例，产后大出血21例，过敏性休克11例，外伤致死10例，电解质紊乱3例，其余46例原发疾病多、死因较复杂（表5）。

表5 案例的死亡原因构成比（N=290）

2.7 医疗过错原因分析

291例中，仅有48家医院没有医疗过错。在判定有医疗过错的案例中，医院的医疗过错通常不止一个，包括：未尽注意义务171例，未尽告知义务71例，病历书写不规范69例，药物使用不规范63例，手术失误19例，抢救不及时18例，误诊13例，漏诊13例，违规收治12例。详见表6。

2.8 医疗过错原因力大小构成比分析

291例案件共涉及332家医院，医院的诊疗行为在患者死亡后果中无法进行因果关系评定的有3例（涉及3家医院）。进行因果关系评定的288例（涉及329家医院）中：无因果关系的77家（23.40%），轻微因素的最多，共99家（30.09%），次要因素的74家（22.49%），同等因素的42家（12.77%），主要因素的37家（11.25%）。详见表7。

表6 案例的医疗过错原因分析（例）

表7 332家医院中医疗过错原因力大小构成比（家）

3 讨论

3.1 案件的一般特点

本研究结果显示，涉及死亡的医疗损害案件中，男性较女性多，且主要发生在31～40岁的青壮年。此年龄段的青壮年为家庭经济的主要来源，如患者在治疗过程中死亡，由于家庭经济支柱的坍塌，加上医疗费用的支出，患者家属更倾向于向医院进行索赔，故该年龄段的青壮年死亡后，更容易引起纠纷。

本研究中，医疗损害涉及的医院以三级医院最多，其次是二级医院、一级医院、基层医院和私人诊所。随着我国经济的发展，越来越多的患者选择到医疗设备好、医务人员技术水平高的三级医院就诊。然而目前医疗资源和医务人员的数量远远无法满足我国众多人口的医疗需求，在供需不均衡的情况下，三级医院因接收患者数量多、病情复杂，发生医疗损害的概率也随之增加。《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条规定：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。因此，在鉴定过程中，临床专家及鉴定人会把医院等级、医疗水平作为重要的考量标准，对三级医院的要求也较严格。如何均衡地分布医疗设备、医务人员以及如何提高基层医院医务人员的医疗技术水平是一个值得深思且有待解决的问题，需从根本上解决医务人员的供需、医疗条件、医疗设备等问题，来缓解三级医院人满为患的现状，从而减少三级医院医疗损害案件的发生率。

本研究中，涉及妇产科的纠纷最为多见，其中涉及产妇死亡的有24例，涉及胎儿和新生儿死亡的有37例。其次为儿科、心胸外科、心血管内科、消化内科、神经外科和普外科。妇产科工作中，正常分娩的生理变化向病理产科的病程演变迅速，时间观念强、责任重大，因此，医护人员经常处于精神高度紧张状态，从客观上增加了医疗失误发生的机会并促进了纠纷的形成，某些主观上难以避免的医疗意外发生率也随之增加[1]。新生儿科及儿科医生严重不足是我国尤为突出的问题，儿童无法像成人一样表述自己的不适，医生只能通过家属代诉、各种辅助手段和观察来诊断患儿的病情；另外，由于儿童各器官的功能尚未发育成熟，机体的免疫力、抵抗力低下，这些客观因素亦增加了诊治的难度。值得医务人员注意的是，随着二胎政策的开放，新生儿出生率不断上升、高龄产妇不断增加，同时家属维权意识加强以及某些媒体夸大、失实的报道，妇产科及新生儿科医务人员需要在工作中保护自己，增强责任心，防患于未然。

3.2 死因分析

根据《中华人民共和国侵权责任法》，侵权行为包括三要素，即过错行为，损害后果，过错行为与损害后果之间的因果关系。以死亡为损害后果的医疗损害司法鉴定，焦点在于：医疗行为是否存在过错，如存在，其过错与患者的死亡是否存在因果关系及过错原因力大小。死因分析是判断医疗过错行为的前提和基础，在此基础上结合病历资料及其他相关辅助资料，分析医疗机构的诊疗行为是否造成或促进患者的死亡。我国对尸体解剖的相关法律、法规甚少，加之传统观念等原因，我国的尸检率一直较低。近年来随着大众法律意识的增强，涉及死亡的医疗损害案件的尸检率呈现上升趋势。

本研究涉及死亡的医疗损害案件中，死因明确的有159例，其余均未行尸体检验的，仅能通过临床资料对其死亡原因进行分析，其中大部分死因复杂（即患者疾病复杂），这类患者所患疾病多，在临床治疗上存在一定的难度，比较常见的死因为心血管系统疾病、中枢神经系统疾病、消化系统疾病、呼吸系统疾病及胎儿和新生儿死亡等。心血管系统疾病猝死占成年人猝死的首位，且呈年轻化的趋势，其发生发展可能与精神紧张、工作压力大、生活节奏快、生活方式不健康及饮食习惯等因素有关[2]。本研究数据统计结果亦表明，冠心病猝死在心血管系统疾病中占比最高。脑血管疾病是危害中老年人的主要疾病，脑出血、脑梗死的发生率升高，脑血管疾病病死率和致残率较高[2]。如前所述，胎儿、新生儿死亡容易引起纠纷，胎儿宫内窘迫在围生期死胎中占比较大。尽管医疗技术不断发展，但目前尚无法实时监视分娩过程中胎儿的动态变化，因此，胎儿娩出过程仍有很多无法预测的危险因素，如脐带受压、脐带绕颈、脐带过短、胎盘出血等，这些因素均可导致胎儿缺氧，发生宫内窘迫，出生后造成缺血缺氧性脑病，最终死亡。值得关注的是，本研究中因电解质紊乱死亡的有3例，电解质紊乱是无法从法医病理学中得出意见的，只能通过对临床病历资料进行分析[3]。在尸体检验时，如果死者无明显病因，法医工作者可以分析临床病历，关注电解质紊乱的问题。

3.3 过错原因分析

注意义务可分为一般注意义务与高度注意义务[4-5]。在本研究中，未尽注意义务所致过错所占比例最大。注意义务的范围较广，对医务人员要求较高，且贯穿于整个医疗过程，包括医务人员的诊疗行为是否符合卫生法律、行政法规、部门规章、诊疗规范等具体标准，医疗行为是否达到了当时的医学水平，以及医务人员对患者的人道主义关怀等。

此外，告知不足的过错也占很大的比例，各大医院普遍存在未告知、告知不充分等现象。医务人员在履行告知义务时，应该考虑患者及家属的文化程度、社会背景等因素，还应及时评价告知的效果，患者及家属是否已经充分理解了告知的相关内容[6-8]。

病历书写不规范也是常见过错之一。门诊病历书写不规范现象尤其突出，如缺少对生命体征、必要体格检查的描述，缺少特殊病情的记载等。住院病历中，存在病程记录不详细、无术前讨论记录、护理记录与病程记录不一致等。上述病历书写不规范的过错普遍存在于各个医院，而且病历书写不规范导致无法还原患者诊疗过程，这一后果应由医院承担。因此，规范病历的书写，是医务人员自我保护的屏障[9]。

药物使用不规范主要是指在对患者进行药物使用的过程中发生了错误[10]，医生在用药前需要明确患者是否具有用药适应证、用药的剂量（儿童需特别关注）等问题。

3.4 因果关系及原因力大小分析

如前所述，医疗过错行为，损害后果，过错行为与损害后果之间的因果关系，三者之间存在关联，才能判定相应的原因力大小。本研究中，48家医院无过错行为，但有77家医院医疗行为与损害后果之间无因果关系，说明医院存在医疗过错，但该过错不一定与患者的死亡后果有因果关系，如病历书写不规范、告知义务履行不充足等，鉴定意见中不予原因力大小的评定。

医疗损害鉴定遵循多因一果[5，11]的原则，患者最终的损害后果要综合考虑各个因素：（1）自身疾病、体质以及疾病的自然转归；（2）自身疾病所要接受的治疗需要承担相应的风险；（3）目前的医疗技术和就诊医院的诊疗水平等。本研究中，大部分医院在诊疗过程中存在瑕疵与不足。在我国人口众多、医务人员严重缺乏的情况下，医方应尽可能地与患者进行良好的沟通、告知，提高服务质量，加强医务人员的纠纷防范教育。在具体实践中，需严格执行医院的规章制度、完善硬件设备、提高医务人员的技术水平等，从而提高诊断率、治疗有效率，最终减少纠纷的发生。