杨德钱从肝论治心悸验案

张金龙，廖 衡，王皓霖，杨德钱

（1.湖南中医药大学2011级本硕连读生，湖南 长沙 410208；2.重庆市垫江县中医院，重庆 垫江 408300）

杨德钱教授为全国基层名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，重庆市名中医，主任中医师、湖南中医药大学硕士研究生导师，从事中医临床、科研工作30多载，临床经验丰富，现将其从肝论治心悸的经验总结如下。

1 病因病机

心悸从“肝”论治古法早已有之[1]。《伤寒论》曰“少阴病，或悸……四逆散主之”，说明肝郁致悸并用四逆散治之。《医学正传》云：“夫惊悸之候，或因怒气伤肝……”提出了肝与惊悸的发生有密切关系。《知医必辨》曰“肝气一动……又或上而冲心，致心跳不安”，《中藏经》云“肝中热……睡中惊悸”，提出肝热可致惊悸的发生。孙思邈在《千金要方》说“治肝实热，阳气伏邪热……犯悸”，亦说明心悸的发生与肝热有关。江笔花在《笔花医镜》说“肝之虚……其症……为心悸”，提出了肝血虚可致心悸。徐春甫在《古今医统大全》曰：“治惊悸有从肝胆二经论治，肝出之谋虑……重治于肝经……此其所以有从肝胆出治也。”是最先提出惊悸从肝经辨证论治。

《灵枢》云：“手少阴之脉……从系上挟咽喉，系目系。”而“足厥阴肝经之脉……上行连目系。”故心肝两经均行头目，可见两经相连。

肝于五行中属木，心于五行中属火，属于母子关系。《素问》说：“肝生筋，筋生心。”母盛使其子盛，子也可以可令母实。反之，母病及子或子病亦可及母，致使母子同病或母子俱虚。

心主血脉，肝主藏血，两者相互配合，共同维持一身血液的运行。所以有“肝藏血，心行之（王冰注《黄帝内经·素问》）”一说。

心主神明，肝司疏泄。《灵枢》云：“心者……精神之所舍也”。《灵枢·本神》曰：“肝藏血，血舍魂……心藏脉，脉舍神”。肝体阴而用阳，以血为本，以气为用。肝通过调节气机，使气血舒畅，从而参与精神活动。

2 治法方药

清肝泻火，宁心安神。主要适用于肝郁日久化火，上行扰乱心神之心悸。主要症见心悸不安，失眠多梦，常性情急躁易怒，眩晕耳鸣，口干苦，舌质红苔黄，脉弦数。主要代表方为丹栀逍遥散加减，药用柴胡、黄芩、栀子、茯神、龙胆草、菊花、白芍、郁金、远志、川楝子、牡丹皮、白术、当归等。

疏肝理气，养血安神。主要适用于肝气郁结，失于疏泄，致血行不畅引起心悸。主要症见心悸，善太息，常见于情志不遂时诱发或加重，舌质暗苔薄白，脉弦。主要代表方为柴胡舒肝散加减。药用柴胡、枳壳、香附、陈皮、赤芍、川芎、郁金、石菖蒲、炙甘草等。

疏肝养血，滋阴安神。主要适用于心肝两脏阴血亏虚，心神失养所致心悸。主要症见心悸失眠健忘，夜间多梦，伴头晕目眩，面色无华，倦怠乏力，目干涩，爪甲不容，舌质淡苔薄，脉细。主要代表方为逍遥散合归脾汤加减，药用柴胡、白芍、当归、炒酸枣仁、茯苓、黄芪、木香、太子参、白术、炙甘草等

疏肝活血，宁心安神。主要适用于肝郁日久所致气滞血瘀之心悸。主要症见心悸不安，胸闷不舒，心痛时作，痛有定处，舌质暗或有瘀斑、苔薄白，脉弦涩。主要代表方为血府逐瘀汤加减，药用柴胡、桃仁、红花、赤芍、延胡索、丹参、香附、生地黄、当归、枳壳、陈皮等。

3 病案举例

例1：龚某，女，40岁， 2016年11月8日初诊。1周前因与家庭吵架后出现心悸、胸闷，烦躁易怒，偶有两肋胁胀痛，太息后则舒，口苦，口干，纳眠差，舌质淡苔薄黄，脉结而弦。心电图提示室性早搏。中医诊断为心悸病。辨证为肝郁气滞证，有化火伤阴之征。治以当疏肝解郁，滋阴清火之法。给予柴胡舒肝散加减。药用柴胡12g，陈皮12g，川芎15g，香附15g，枳壳10g，芍药15g，黄芩12g，栀子10g，麦冬12g，炙甘草10g。7剂，日1剂，水煎服，分3次温服，服药期间如有不适立即停药。2016年11月15日二诊，心悸胸闷、两肋协胀痛、太息症状较前减轻，口苦、口干症状消失。上方减黄芩、栀子、麦冬，再予以7剂。2016年11月22日三诊，心悸、胸闷症状消失，上方再服3剂巩固疗效。

例2：廖某，女，47岁，2017年8月12日初诊。近半年来无明显心慌不适，时欲太息，倦怠乏力，劳累后加重，夜寐欠安，纳可，舌淡红苔白微腻，脉细。诊为心悸，辨证为肝郁脾虚证，治拟疏肝养血安神，方用逍遥散合归脾汤加减。药用当归10g，炒白芍1Og，白术1Og，太子参15g，黄芪20g，陈皮10g，制香附10g，茯神10g，酸枣仁10g，炙远志10g。7剂。2017年8月20日二诊，心慌症状好转，活动后气短，舌淡红苔白微腻，脉细。脾虚仍然明显，上方加炒麦芽20g，改黄芪40g增加健脾补气功效，5剂。2017年8月26日三诊，诸症消失，上方再服7剂以巩固疗效。