顾文忠治疗阴盛格阳证验案二则

徐勤芳，张雪峰，郭亚芳，顾文忠

（1.上海市浦东新区万祥社区卫生服务中心，上海 201313；2.顾文忠上海市基层名老中医专家传承研究工作室，上海 201399）

阴盛格阳是指阴寒之邪壅盛于内，逼迫阳气浮越于外，使阴阳之气不相顺接，相互格拒的一种病理状态，表现为内真寒外假热证，是一种向“阴阳离绝”转归发展的危证。临床诊疗过程中若不仔细分辨，则易为其眩惑，导致误诊，延误病机，甚者危及生命。现将顾文忠治疗阴盛格阳证经验介绍如下。

1 验案举隅

例1：盛某，女，45岁，2018年1月13日初诊。腹痛泄泻伴全身乏力，畏寒肢冷半年余。西医检查后诊断为肠易激综合征。给服西药抗生素及止泻类药物治疗2个月余，初时有效，随后逐渐效减，而无效。腹痛泄泻每日5～6次，稀水样便，有时夹杂少许黏液，伴全身乏力，四肢厥冷，腰膝酸软。近2个月来出现面颈部皮肤发红，呈嫩红娇艳状，伴口干甚，喜热饮。近1周出现舌下溃疡、疼痛。舌质胖嫩，边有齿印，舌尖微赤，舌苔白腻，脉沉细。中医诊断为戴阳（脾肾阳虚，阴盛格阳）。治以温肾暖脾，破阴回阳。方用白通加猪胆汁汤合黄芪建中汤、吴茱萸汤、四神丸加减。药用炮附子20g，干姜30g，黄芪30g，党参20g，桂枝9g，白芍15g，白术15g，陈皮12g，半夏15g，茯苓20g，肉桂3g（后下），黄连6g，吴茱萸9g，木香15g，乌药15g，肉豆蔻15g，淫羊藿15g，补骨脂15g，益智仁15g，炙甘草10g，大枣15g，天花粉20g，沙参20g，葱白4根。7剂，日1剂，水煎3次，每次取汁150mL，混匀后分早中晚3次饭后温服。2018年1月20日二诊，腹痛泄泻及四肢厥冷减轻，舌下溃疡已愈，面颈部皮肤发红减退，口干好转。继服上方14剂。2018年2月3日三诊，大便变软，日1～2次。腹痛及乏力、肢厥均已消失，面颈部皮肤不红，口不干，尚有少许腰酸。舌质淡红苔薄白，脉缓。上方去天花粉，加杜仲15g，再服7剂收功。

按语：少阴病，下利清谷，腹痛，手足厥逆，是阳气大衰，阴寒极盛所致。虚阳被格于上，故见面颈部皮肤发红，上扰于心则舌下溃疡，舌尖红似为热象，实为极寒证。久利阴液耗伤，则见口干而喜热饮，苔白腻，脉沉细为里寒之征。治疗予温肾暖脾，破阴回阳。附子辛温大热，祛寒回阳；干姜辛温守中，助附子温肾阳而祛寒；葱白、炙甘草辛散通阳；黄芪、党参、白术、茯苓健脾 升阳，阳气升发则元气自旺；桂枝、白芍、半夏、吴茱萸、木香、乌药、肉豆蔻、淫羊藿、补骨脂、益智仁温阳止泻，散寒止痛；佐以苦寒之黄连，引阳药入阴，使热药不被寒邪所格拒，以利于发挥回阳救逆作用，如《素问·至真要大论》曰“甚者从之”之义；肉桂引火归元；天花粉、沙参护养阴津，缓姜附燥烈伤阴之弊。

例2：瞿某，男，25岁， 2018年1月2日初诊。面部皮肤潮红发烫似酒后状已有3年余，伴四肢厥冷，大便溏薄。体温、血压均正常，舌质淡胖边有齿痕、苔白腻，脉沉细。中医诊断为戴阳（阴盛格阳证）。治以温肾暖脾，破阴回阳。方用通脉四逆汤合附桂理中汤加减。药用炮附子6g，干姜10g，党参20g，黄芪20g，苍术15g，陈皮12g，半夏15g，茯苓20g，淫羊藿15g，补骨脂15g，山药20g，黄连6g，木香15g，炙甘草10g。7剂，每日1剂，连续水煎3次，每次取汁150mL，混匀后分早中晚3次饭后温服，忌寒凉肥腻食品。2018年1月11日二诊，面部潮红明显消退，已无发烫感，四肢转温，大便成形，舌质淡红苔薄白，脉缓。上方再服7剂收功。

按语：大便溏薄、四肢厥冷、面色潮红之症与《伤寒论》第317条中“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆…其人面色赤…”基本相似，其病机相同，均为真寒假热，即脾肾阳虚，阴盛格阳，是由于阴寒内盛逼阳外越所致。面色潮红或面色赤，古称“戴阳”，是格阳于上。治宜温补脾肾、破阴回阳，用通脉四逆汤合附桂理中汤加减治之有效。

2 小 结

阴盛格阳证是由于人体阴阳不能互相维系而产生格拒的一种少见证候。其临床表现由二方面组成。一是由于心、脾、肾等脏阳气衰微而导致的“阴盛”的表现，属于本质的虚寒证，亦即“真寒”证，所见证候均是脏腑气血津液失常的病变。二是由于阴寒内盛，逼阳外越所致的“格阳”的表现，是出现在头面部、皮肤、四肢等外部体表部位属于假象的“假热”之症。

单纯的热证和寒证不难辨别，而当症候出现矛盾现象时，若不仔细分辨，则易为其眩惑，故临证时需从多种不同角度加以观察，相互印证，方可透过现象，认清病证的本质。两案皆是阴寒凝结于内，虚阳浮越于外的真寒假热之证，虽都有表现表热之象，即少阴病虚阳外越之“发热”假象，治疗仍应采用甘温除热、热因热用之法。当峻补命火，破阴回阳。张仲景在《伤寒论》中用白通汤加猪胆汁及通脉四逆加猪胆汁汤主之。顾文忠守仲景之法度，非拘泥其一方一药。常以附子、干姜辈补命火（填真阳），破阴寒为主，临证时根据阳虚在上、中、下的不同之处，配入相应药物，佐以黄连替代人尿和猪胆汁，取从阴引阳之功，此所谓继承不泥古，创新不离宗也。