应用体外膜肺氧合护理多部位血管平滑肌肉瘤患者1例

李婷婷 金娜 庞鑫

中国医科大学附属第一医院心脏外科（沈阳110001）

患者女，43岁，身高160 cm，体质量64 kg。以“心慌、气短1年，加剧1个月”为主诉，于2018年5月12日入院。诊断：双侧髂内静脉-双侧髂外静脉-双侧髂总静脉-下腔静脉-右房-肺动脉占位，肺动脉高压（三级），心功能不全（三级），入我院拟行手术治疗。体格检查：患者呈慢性病容，听诊双下肺可闻及湿啰音，心率110～114次/min，心律不齐，血压148/82 mmHg。化验结果：血常规白细胞7.93×109/L，血小板111×109/L，红细胞3.64×1012/L，血红蛋白浓度122 g/L；钠测定132.6 mmol/L；钾离子测定3.8 mmol/L。凝血指标：血浆凝血酶原时间18.2 s，国际标准化比值1.68，活化部分凝血酶原时间51.2 s；肝功：血清总胆红素72.8 μmol/L，血清白蛋白32.4 g/L；辅助检查：胸片显示心影增大，心脏超声心动图：左室、右房增大，左室内径35 mm，右房内径56 mm，右房内可见65 mm×38 mm肿瘤，射血分数EF值68%，每搏心输出量22 mL，三尖瓣前后叶增厚，二尖瓣轻度反流，肺动脉高压，算得肺动脉收缩压为80 mmHg。择期在全麻体外下行手术治疗，术后应用体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）及呼吸机。

由股动静脉置管创建体外膜肺氧合，插管口径动脉为15F，插管至髂总动脉水平，静脉为18F，插管至上腔静脉。将肝素一支12 500 U加入到0.9%生理盐水500 mL冲管路，防止管路凝固。运转方式为：股静脉-离心泵-膜肺-股动脉。维持活化凝血酶时间（ACT）水平至180～220 s。初始流速设置为50 mL/（kg·min）。在ECMO的支持下，患者血流动力学稳定，动脉血压维持在85～110/50～60 mmHg，MAP维持在70 mmHg左右。ECMO应用时间为115 h后脱机拔掉股动静脉插管。患者病情稳定，12 d后搬出监护室，术后43 d安排出院。

讨论平滑肌瘤发病率仅为0.002%～0.3%，其中大部分为良性的（黏液瘤占一半），恶性肿瘤极少见，约占25%，心脏平滑肌肉瘤的发病率少于1%。运用ECMO技术进行术后护理，需要应注意以下6点。

（1）血压、心率、体温的控制。ECMO运转时，要求患者血压低于正常水平，左侧桡动脉血压小儿维持在50～ 60 mmHg（6.6～ 7.9 kPa），成人维持在50～80 mmHg（6.6～8.4 kPa），CVP在5～12 cm H2O。使用ECMO期间应减少使用强心药物，观察是否有心率失常、房颤，心率维持在100次/min左右，血钾保持在4.0～5.0 mmol/L之间，保持患者肛温在34～37℃。

（2）基础护理。ECMO治疗期间患者处于仰卧位，置管侧肢体制动，不宜进行较大幅度的翻身。使用约束带约束患者双下肢，防止患者下肢躁动引起管路脱出、打折、弯曲等，并遵医嘱给予患者持续镇静。

（3）机械通气监测。呼吸机参数设置时应选用低频、低容模式，从而保障正常肺通气以防肺不张。组织灌注的情况主要根据血乳酸值来估计，维持动脉氧分压在90 mmHg以上，每0.5～1 h监测1次。

（4）神经系统监测。应用ECMO期间，患者处在镇静状态，可运用Glasgow昏迷评分量表对患者进行意识评估。

（5）应用ECMO的护理。定期检查避免管路出现松动、滑脱、打折。按时穿刺处换药，并查看鞘管牢固情形。患者醒来后，要及时与患者沟通，缓解患者紧张焦虑情绪。

（6）预防并发症的护理。出血和血栓是最常见的并发症，因而凝血功效的监测尤为重要。短期使用ECMO并发症较少，长时间应用会出现肝、肾功能衰竭增加死亡风险。每8小时测定1次凝血4项PT、APTT、FDP、Fib，随时查看各穿刺部位的渗血情形，以判断凝血状况。护理工作中应严格遵守无菌技术，注意观察切口，敷料有渗血时按时更换，维持无菌干燥，同时做好保护性隔离。

ECMO是新兴的治疗心血管疾病辅助措施，只有熟练掌握ECMO护理技术，预防并减少并发症的发生，才能使ECMO技术起到应有的效果。