食管癌切除手术的麻醉管理

杨 礼 缪长虹

全球每年有超过400万人死于食管癌，中国食管癌患者和因食管癌死亡的患者均约占全球50%，占发展中国家60%。目前外科手术仍是食管癌最主要的治疗方式之一，尽管微创化、个体化、加速康复、综合化和规范化的理念不断深入，食管癌患者的预后仍较差。最新的研究［1］数据显示，中国食管癌患者的5年生存率为40.1%。欧洲的一项多中心研究［2］结果表明，食管癌切除术后呼吸系统并发症发生率为17.2%，心脏不良事件发生率为29.4%。一项涉及14个国家的多中心研究［3］结果显示，食管癌切除术后总的并发症发生率高达59%，术后30和90 d的全因死亡率分别为2.4%和4.5%。因此，改善食管癌患者的预后和转归任重道远［4］。

是否采用以患者为中心和基于循证医学证据的麻醉管理（如术前是否对患者进行充分的评估，术中是否采用规范的肺保护性通气策略，是否采用个体化的液体管理，术后是否提供合适的多模式镇痛）可直接或间接影响行食管癌切除术患者，尤其是高危患者［年龄＞65岁、BMI＞35 kg／m2、吸烟史、肿瘤组织学类型为鳞状细胞癌、Mc Keown术式、充血性心力衰竭和体能差（Zubrod评分＞1分）等］的近期和远期预后［5］。

因此，有必要对食管癌切除术的麻醉管理深入认识并进行认真思考，结合现代外科学和麻醉学发展的新理念，不断创新实践，以期改善行食管癌切除术患者的预后。以下对目前食管癌切除术麻醉管理的热点问题，如呼吸管理、液体管理、疼痛管理、加速康复策略和微创手术技术等进行探讨。

1 呼吸管理

研究［6］结果表明，食管癌切除术后患者肺部并 发 症 （postoperative pulmonary complication，PPC）的发生率高达20%～40%，严重影响手术效果和患者预后。急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是最严重的术后肺部并发症，食管癌切除术后有25%的患者发生不同程度的ARDS，明显延长其在ICU停留时间和住院时间；术后早期ARDS可能与术中机械通气所致的肺损伤有关［7］。

为减少通气相关性肺损伤，目前推荐在食管癌切除术中采用肺保护性通气策略，即在维持机体氧供需平衡的前提下，防止肺泡过度扩张，使萎陷的肺泡重新开放，减少局部和全身炎性反应发生，有助于早期拔除气管导管，减少术后有创或无创通气的呼吸支持；具体措施包括小潮气量、最佳呼气末正压（PEEP）、肺复张、允许性高碳酸血症、低浓度吸入氧等。临床上常结合小潮气量、最佳PEEP和间断手法肺复张来实施肺保护性通气策略。

已有高质量的循证医学证据建议在腹部手术中双肺通气（two-lung ventilation，TLV）使用6～8 m L／kg（预测体重）的小潮气量；尚缺乏强有力的证据支持常规使用PEEP＞2 cm H2O（1 cm H2O=0.098 k Pa）和采用手法肺复张策略。目前亦无确切的证据表明，对非损伤肺实施PEEP和手法肺复张可改善呼吸系统结局［8］。

单肺通气（one-lung ventilation，OLV）时，需确保足够的气体交换用于全身供氧。宜采取的措施为尽量缩短OLV的持续时间，避免高浓度吸入氧和高气道压力，可允许轻度高碳酸血症。在OLV开始前提供纯氧，之后可降低吸入氧浓度，维持脉搏血氧饱和度（SpO2）＞92%。有研究［9］结果表明，单肺通气时，通气肺给予5 m L／kg的小潮气量、5 cm H2O的PEEP，可减少全身促炎性反应，促进早期拔除气管导管。一项随机对照研究［10］结果表明，采用三孔法微创食管癌切除术（minimaly invasive esophagectomy，MIE）中，相比8 m L／kg的潮气量和不设PEEP，以及5 m L／kg的潮气量联合PEEP的术后肺部并发症发生率降低。有综述总结了OLV术后肺损伤的发生机制，强调了低潮气量［4～5 m L／kg（预测体重）］、常规肺复张手法、优化PEEP（5～10 cm H2O）的益处［11］。

OLV期间，应尽可能优化PEEP的设置，可通过仔细滴定、持续监测SpO2和多次血气分析来进行设置。当SpO2持续＜90%时，可通过增加PEEP和每30 min对通气肺进行1次手法肺复张来纠正；也可在电阻抗断层成像（EIT）监测和驱动压指导下，寻找最佳PEEP。此外，还可对塌陷肺实施5 cm H2O持续气道正压（CPAP），其可在不影响全身反应和腹腔镜食管癌切除术后临床结局的情况下暂时减少局部免疫反应，但可能会影响手术视野［12］。如上述策略仍不能实现足够的氧合，可间歇性进行双肺通气。

对于肥胖患者，可选择新的通气模式，如气道压力释放通气（APRV）、压力降低容量控制（PRVC）和压力控制-容量保证（PCV-VG）机械通气模式。相比传统的容量、压力控制通气模式，新的通气模式在获得相同潮气量时的气道压明显降低。

有大型meta分析结果表明，相比潮气量或PEEP，驱动压才是导致术后并发症发生的主要因素［13］。跨肺压亦受到关注。

2 液体管理

优化液体管理对促进患者术后恢复至关重要，也是术后加速康复外科（ERAS）领域的重要课题，关于该课题的研究大多与腹部大手术相关［14］。围术期液体过少可引起组织灌注不足；液体过多则引起组织水肿，胃肠功能恢复延迟，影响伤口愈合，增加肺水肿、心脏和呼吸衰竭的发生风险［15-16］。有研究［15，17］结果表明，食管癌切除术后围术期液体过多会使肺炎、呼吸衰竭和延迟拔除气管导管的发生率增高。预防液体过多可显著降低术后主要并发症的发生率，并缩短住院时间［18-19］。

Taniguchi等［20］的一项针对食管癌切除术的观察性研究结果表明，目标导向的液体治疗可促进患者术后肠道功能恢复和早期活动，同时改善其术后的营养状况；该研究最大的缺陷是并非随机对照研究。Veelo等［21］研究中，根据每搏输出量的变化来实施食管癌切除术患者的目标导向液体管理，与传统治疗组相比，使用目标导向治疗组输入的总液体量更少，而胶体量增多；两组间术后总的并发症发生率和死亡率的差异均无统计学意义；目标导向治疗组术后肺炎、胸腔内脓肿形成、食管坏死发生率均降低，ICU停留时间缩短。Klevebro等［22］认为，限制性补液可能会改善行腹部手术者的结局，但亦可能会增高食管癌切除术后吻合口漏的发生率和降低管状胃的成功率；因此，建立食管癌切除手术的标准化血流动力学管理流程尤为必要。一项针对择期开放腹部手术的meta分析结果显示，限制性补液、标准补液、开放补液之间的临床结局并无区别；而与非平衡液体治疗组相比，平衡液体治疗组术后并发症发生率降低59%，住院时间缩短3或4 d［23］。Carney等［24］建议，对于食管癌切除术临床关注的重点应该是平衡液体治疗，而非开放或限制性液体治疗。

在行全身麻醉联合硬脊膜外腔阻滞麻醉的食管癌切除术中，由于血管舒张作用和潜在的低血压，使液体管理更为复杂。如患者在硬脊膜外腔阻滞镇痛期间发生低血压，但血容量正常，则应使用血管升压药［14］。

总之，液体管理的目标是通过个体化和及时的补液来维持血流动力学平稳，以保证机体组织灌注，同时尽可能避免由液体治疗所致的并发症发生。行食管癌切除术的患者围术期应以零体重增加为目标给予液体［25］，避免体重增加2 kg／d的正平衡［8］；血流动力学目标是维持平均动脉压＞70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），液体摄入量＜30 m L／kg［24］，尿量＞0.5 m L／（kg·h）。与平衡液相比，输注过多的0.9%氯化钠溶液可增加电解质紊乱的发生风险［26］，胶体和晶体互有所长［27］。

3 镇痛管理

食管癌切除术的镇痛管理极具挑战，因其涉及腹腔、胸腔内大范围的解剖结构，患者同时存在切口痛、炎性痛和内脏痛等不同性质的疼痛，还可出现术后慢性疼痛。可综合考虑手术入路、切口位置和大小、胸腔和腹腔引流管放置，以及患者因素等来采取合适的镇痛措施。此外，还需对镇痛过程中出现的爆发痛和镇痛失败拟定补救计划。

目前普遍接受的观点是遵循ERAS理念实施多模式镇痛。其基本原理是联合使用不同作用机制的镇痛药物，结合区域和局部神经阻滞技术，尽量减少阿片类药物的使用，避免由其引起的过度镇静、呼吸抑制、恶心呕吐、谵妄和肠道功能障碍等不良反应发生。强烈推荐食管癌切除术多模式镇痛的镇痛方式为胸段硬膜外阻滞（TEA）和椎旁阻滞，镇痛药物为对乙酰氨基酚和 NSAID［8］。NSAID可优先选择特异性环氧化酶（COX）-2抑制剂，由其所致的不良反应较少［28］。阿片类药物可作为爆发痛的补救措施。临床上常用的其他镇痛方式有前锯肌阻滞、肋间神经阻滞、腹横平面阻滞、切口浸润等，其他镇痛药物有利多卡因、加巴喷丁和（或）普瑞巴林、糖皮质激素、α2肾上腺素受体激动剂、N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体阻滞剂、曲马多等。

TEA仍是食管癌切除术的首选镇痛方法，可为行胸部和腹部手术的患者提供最佳的镇痛效果［28］，还可提高食管癌患者的术后生存率［29］。在三孔法食管癌切除术中，TEA可将术后肺炎发生率从32.0%降至19.7%，将吻合口漏发生率从23%降至14%，但因其可引起低血压和延长导尿管留置时间，故使用时必须避免由硬脊膜外腔注射过量局部麻醉药引起的长时间低血压，以及吻合口漏发生率的升高。在Ivor-Lewis食管癌切除术中，与单纯静脉使用阿片类药物相比，TEA可减少全身炎性反应发生，使患者获得更佳的术后镇痛效果［30］。一项回顾性分析研究［31］结果显示，TEA可显著缩短患者在ICU中的时间。一项回顾性队列研究［29］显示，与静脉镇痛相比，硬脊膜外腔阻滞镇痛可提高经胸食管癌根治术后的患者生存率。

椎旁神经阻滞亦可为胸部手术提供良好的镇痛管理，可作为胸段硬脊膜外腔阻滞镇痛的替代措施。有研究［32］结果表明，食管癌切除术后，椎旁神经阻滞镇痛在患者镇痛、肺功能和住院时间等方面优于单纯静脉使用阿片类药物。

4 ERAS策略

ERAS策略旨在通过循证医学证据，优化围术期的细节处理措施，使术后并发症最少化，加快康复［32］。ERAS最初用于结肠手术，之后相继用于结直肠手术、胃切除手术、减脂手术、肝脏手术和妇科肿瘤手术等，并经证实均有效；ERAS应用于食管癌手术的进展相对缓慢，但有研究［5，33-37］结果表明其用于食管癌切除术后有效。

Porteous等［5］描述了围术期标准化路径的演变，包括术前优化、TEA、肺保护性通气策略、限制性液体策略和术后早期拔除气管导管等。每一个细节的改变均能显著减少术后并发症的发生。

2015年的食管癌切除术循证指南［38］中仅有少量的A级建议与麻醉相关，包括术前进食碳水化合物，减少术前禁食时间为2 h（液体）和6 h（固体），以及采用胸段硬脊膜外腔阻滞麻醉、NSAID和局部麻醉的预防性镇痛；其余A级建议与手术入路、术后早期进食和血栓预防有关。

2019年ERAS协会正式发布了食管癌切除术的加速康复外科指南［8］。在麻醉管理方面做了详细介绍，如强烈推荐优化液体管理，使用中效的肌肉松弛药物，术中监测麻醉深度，实施肺保护性通气策略，优化疼痛管理。

5 微创食管癌切除术

自2007年以来，微创食管癌切除术在世界各地广泛应用，影响极大［39］。微创食管癌切除术将腹腔镜与胸腔镜相结合，用于食管切除和重建，旨在降低开腹手术伴或不伴开胸手术的术后并发症发生率。对于微创食管癌切除术能否取代开放性食管癌切除术的问题，来自日本国家临床数据库的24 233例食管癌切除术的最新分析结果显示，无论术前是否已经进行化学治疗或放射治疗等相关治疗，微创食管癌切除术在术后并发症发生率和手术相关死亡率方面均优于或等同于开放性食管癌切除术，如微创食管癌切除术的手术相关总死亡率为1.7%，显著低于开放性食管癌切除术的2.4%（P＜0.001）［40］。与开放性食管癌切除术相比，微创食管癌切除术可显著降低术后肺部并发症发生率、意外气管插管率、手术部位感染和脓毒症发生率，以及缩短机械通气时间；但术后30 d内的再手术率增高。此外，微创食管癌切除术的手术时间较长，术后脓胸发生率增高。机器人辅助微 创 食 管 癌 切 除 术 似 乎 并 无 任 何 优 势［39，41］。Berkelmans等［42］一项多中心随机对照研究结果显示，微创食管癌切除术后患者直接经口进食并不影响其术后恢复，亦不增高术后并发症发生率。微创食管癌切除术在最近的食管癌切除术循证指南中被评为中等程度推荐［8］。

6 总 结

食管癌切除术仍是目前风险最高的手术之一，患者围术期并发症发生率高，术后生存率仍不理想。微创食管癌切除术使手术时间延长和再手术率增高，但在术后并发症发生率、手术相关死亡率和住院时间方面均优于开放性手术，可能是未来的发展趋势。麻醉学专业人员对术前评估优化，围术期呼吸、循环管理和多模式镇痛有着深入了解，在2019年食管癌切除术的循证指南中亦详细阐明了良好的麻醉工作对改善患者结局的重要性。相信只要不断地更新观念，勇于创新实践，未来食管癌患者将有更多的获益。