精确麻醉的“术”与“道”

薛庆生

精确麻醉是当代高品质麻醉的名片，是同时满足术者安全要求和患者舒适需求的桥梁与纽带。精确麻醉的“术”是指维持精确的麻醉深度，保障组织功能，预防和控制脏器损伤，改善与治疗创伤应激；精确麻醉的“道”是指提高围术期医疗质量，促进患者舒适转归。

适宜的麻醉深度是精确麻醉“术”之基础和首要目标，也是能够同时反映患者组织脏器功能和病情，以及手术创伤应激程度的多维标尺。维持精确的麻醉深度具有实现患者组织脏器功能改善和手术创伤应激程度相互平衡、精确匹配、安全可控的重要作用。因此，麻醉深度的监测指标既包括经典的脑电麻醉深度数值，也包括能够同时反映组织脏器功能、病情和手术创伤应激程度的“超级指标”，血乳酸正是符合此要求的“超级指标”。影响手术患者麻醉效果的因素包括有效的组织灌注、疾病的严重程度和手术创伤应激程度，三者相互交织、互为因果。围术期血乳酸水平升高幅度不仅提示了机体有效血容量的缺乏、脏器灌注不足和组织缺血缺氧的程度，也反映了疾病的严重程度和手术应激损伤的程度。因此，血乳酸可成为精确麻醉管理和围术期医疗的基础监测指标，指导麻醉科医师建立有效的预防和治疗方案，维持精确的麻醉深度，保障手术安全进行。

上海长海医院卞金俊教授等撰写的《围术期乳酸监测和临床意义的再认识》一文，从血乳酸的代谢过程、高乳酸血症的原因、乳酸酸中毒的临床诊断与治疗3个方面着笔，进行了知识更新介绍，让读者更深入地认识血乳酸及其监测在围术期精确麻醉管理中的重要作用。作者在文中提出：与血压、中心静脉血氧饱和度等传统血流动力学指标相比，血乳酸作为疾病严重程度的评价标志更佳，具有额外的诊断和病情评估价值，是患者预后的预测评估标尺。这些都强调了血乳酸在精确麻醉管理中作为“超级指标”的重要价值。鉴于影响血乳酸的因素较多，即便最初或持续的高乳酸血症与患者的不良预后密切相关，血乳酸的临界阈值仍未确定，还需要大数据研究去发现并证实。

血乳酸水平还能够反映手术患者的舒适程度。于布为教授早在21世纪初的“理想麻醉状态”理论阐述中就作了“充分舒适的睡眠”和“跑马拉松”的生动比喻。只有控制适宜的麻醉深度、实现组织有效的灌注、重视微循环功能的改善，才能避免术中的血乳酸堆积、组织缺血缺氧和过度应激，提高患者苏醒后的舒适感和转归质量。

除了监测之术之外，精确麻醉的另外一项核心之术是预防和控制脏器损伤。肺是围术期最易损伤和最常见的术后并发症靶器官，围术期肺保护也一直是精确麻醉管理的要点和难点。老年患者和大型手术患者术后肺部并发症发生率居高不下，凸显了围术期肺保护的重要性。围术期肺保护最直接的措施就是全身麻醉机械通气期间的“保护性肺通气”策略。

上海交通大学医学院附属新华医院麻醉与重症医学科石学银教授等撰写的《围术期肺保护性通气策略实施要则》一文，对精确麻醉中的肺保护策略进行了详细的介绍和分析评价。除小潮气量、呼气末正压和肺复张技术这3项传统的肺保护性通气策略外，文中还介绍了驱动压、跨肺压的概念和临床价值，以及减少呼吸做功和允许性肺不张的新概念和新思路。

近年来，对“保护性肺通气”策略的争论较多，尤其是小潮气量通气、最佳的呼气末正压指标等，都是科学研究的焦点，不同学者的研究甚至会得到相反的结果。笔者认为，这是由于与“保护性肺通气”策略相关的3项核心技术设立时均是针对急性肺损伤的重症患者，而临床麻醉面对的大多数人群无肺损伤，如果将研究人群扩大到肺功能正常的人群，其结果可能会与初衷背道而驰。无论是遵循传统理念，还是启用新的思路，笔者认为临床的重点应该是甄别“保护性肺通气”策略的获益人群，通过能够客观反映临床转归的指标（如术后生存率、住院天数、术后30 d死亡率等）进一步考察“保护性肺通气”的价值，建立适合手术患者的精确麻醉之术。

从血乳酸水平监测和“围术期肺保护”的理论回到具体的临床实践，这是检验和发展精确麻醉之术的必由之路。复旦大学附属肿瘤医院麻醉科和ICU的缪长虹教授团队撰写的《食管癌切除手术的麻醉管理》、上海长征医院麻醉科袁红斌教授团队撰写的《复杂脊柱畸形矫形术的精确化麻醉管理》，以及上海市第一人民医院麻醉科李金宝教授团队撰写的《老年髋骨骨折手术的精准麻醉》3篇专家笔谈恰是践行精确麻醉之术、发展优质医疗之道的生动范例。《食管癌切除手术的麻醉管理》探讨了呼吸、容量、疼痛、快速康复等热点领域的话题，还介绍分析了2019年度“食管切除术后快速康复”最新指南。《复杂脊柱畸形矫形术的精确化麻醉管理》通过对复杂高危手术精确麻醉的介绍，道出了麻醉科医师的重要性。《老年髋骨骨折手术的精准麻醉》展现了当下老年患者优质麻醉管理和围术期医学的规范，对于建立和发展精确麻醉均具有重要的参考和借鉴价值。

本期刊发的5篇专家笔谈均聚焦临床麻醉的重点和热点，是精确麻醉的“术”与“道”的精彩诠释和生动实践，希望广大读者和同道们能够从中得到启发和收获。