犬二尖瓣退变致左心衰诊治

张仁和

（安安宠医西南总医院，四川 成都 610041）

二尖瓣黏液瘤样退行性病变（MMVD）是犬类常见的心脏疾病，占犬心脏病的75%～80%。MMVD会出现于所有种类的犬，小型和中型犬好发，博美、吉娃娃、贵宾、雪纳瑞是高发品种。

MMVD是一种慢性退行性疾病，随着病情发展，病犬二尖瓣瓣膜逐渐增厚，形态变不规则，造成二尖瓣功能不良，在心脏收缩期出现二尖瓣返流。该病有较长的亚临床期，二尖瓣返流严重的犬最终发展为左心充血性心衰，引起肺水肿。该病主要依靠听诊心杂音、拍摄胸腔X光片作出诊断，并通过心脏彩超确诊。美国兽医内科医学会（ACVIM）依据该病发展程度及是否出现心衰症状，将MMVD分为A、B、C、D四期，以指导对该病的分级及治疗。

1 临床症状

病犬为10岁绝育母雪纳瑞，9kg，近三个月晕厥过数次。患犬运动后易喘气、疲劳，平静时呼吸也较快，且常在夜间咳嗽，其精神、食欲变差。

2 临床检查

体格检查：BCS 6/9，体温38.7℃，呼吸60～80次/min，其呼吸用力，肺音增强，有湿啰音；心率120次/min，心杂音Ⅳ/Ⅵ，PMI左侧心尖部，CRT＜2S。

血液生化检查：血常规、生化检查未见显著异常。

胸腔X光片：患犬侧位片下肺门及肺尾叶区域不透性增强，有间质征混杂肺泡征像，左心房影突出，气管上抬，VHS：14.5。正位片下可见右侧肺叶有明显的空气支气管征。

血压：收缩压113mmHg。

心电图：显示窦性心率，节律正常，未见早搏波。

心脏彩超：可见二尖瓣增厚，前叶、后叶均有严重脱垂，左心房中度增大，二尖瓣严重返流、三尖瓣中度返流。

3 病因分析

3.1 诊断要点 心杂音是老年犬常见的检查异常，引起心杂音的常见原因是MMVD造成的二尖瓣返流。结合动物年龄及心杂音的出现是诊断MMVD的第一步。

心杂音强度可分为Ⅰ～Ⅵ级：Ⅰ级心杂音较难察觉；Ⅱ级心杂音往往只能在最强点（PMI）处被听到；Ⅲ级心杂音能在同侧胸壁较大范围内听到，但往往辐散不到对侧胸壁；Ⅳ级心杂音强度较强，能在双侧胸壁听到，但触诊心前区不能感受到震颤；Ⅴ级心杂音，触诊心前区能感受到震颤；Ⅵ级心杂音，除感受到心前区震颤，在靠近动物时，不借助听诊器也能听到杂音。

心杂音的强度与MMVD的严重程度相关，疾病越严重，心杂音越强。MMVD所出现的心杂音为收缩期返流音，听诊时其PMI在左心尖区域，严重MMVD时杂音等级常≥Ⅲ级。

拍摄胸腔X光片是检查心肺的常规手段，对呼吸困难病例，应视其身体状态决定是否能拍片，拍摄正位片时建议采取DV位。严重的MMVD会使心脏腔室增大，故评估心脏大小对判断疾病严重程度有较大意义。通过胸腔X光片可初步评估心脏大小，椎体分数（VHS）的运用会使评估更客观。正常犬VHS一般＜10，但需考虑品种、胸型间的差异。除使用VHS评估心脏整体大小外，通过钟盘法划分心脏区域评估局部的增大也有意义。MMVD常引起左心房变大，所以在侧位片12点、1点钟方位常见到突出的左心房影。动物呼吸明显变快的情况下，胸片的拍摄可以较快地确认动物是否出现肺水肿，犬类发生肺水肿时，肺门附近区域及肺尾叶的不透性增加。

早期MMVD一般不会出现心电图方面的异常，但随着病情的加重，患犬左心房的严重增大常会引起心动过速性心律失常，如：室上性心动过速、房颤等，恶性的心律失常会造成动物心输出量急剧下降，影响预后。

MMVD需通过心脏彩超确诊。B超模式下二尖瓣瓣膜的增厚、脱垂是MMVD的重要特征。彩色血流多普勒模式下见收缩期经二尖瓣出现在左心房内的血液湍流信号，即为二尖瓣返流，通过判断返流血流信号的强弱及占左心房面积的大小，能大体评估返流的严重程度，左心房内出现的返流信号越多，则返流越严重。心脏彩超对心脏腔室大小的评估比X光片更准确。右侧胸骨旁短轴心基部切面是评估左心房是否增大的常用切面，舒张期左心房内径与主动脉直径的比值LA/AO＞1.6提示左心房出现增大。三尖瓣返流也时常出现于MMVD病例，对返流速度进行测量至关重要，流速＞3m/s则提示存在肺动脉高压的情况。肺动脉高压是严重MMVD的并发症，影响预后。

血常规、生化及血气检查是常规的检查项目，有助于排除与MMVD并发的其他器官疾病。

病犬明显的呼吸道症状，较强的心杂音，肺部的湿啰音，是重要的诊断依据。胸片显示该犬VHS值较大，并且左心房影明显，肺门及肺尾叶区域不透性增强，有肺泡征，进一步提示左心充血性心衰引起肺水肿的可能性较大。最终通过心脏彩超确诊本例为MMVD引起的充血性心衰。

4 治疗

MMVD是慢性疾病，对不同阶段的病例应采用不同的治疗方法。

B1期动物无需特别采用心脏药物治疗，但需定期复查。对于B2期，即心脏腔室增大，但还没有出现呼吸变快等心衰征的病例，匹莫苯丹能有效延缓B2期动物心衰的出现。当动物出现心衰时（即疾病已到达C或D期），要解决肺水肿引起的呼吸急促、困难，急性心衰病例往往需要吸氧，并尽快静脉或皮下注射呋塞米1～4 mg/kg，2～6h/次，同时要避免动物发生应激及挣扎。呋塞米的用量及使用频率主要根据动物肺水肿程度及首次用药后的呼吸改善情况来决定，通常动物呼吸会在首次用药2h后得到改善。动物呼吸稳定后，可减少呋塞米的用量及使用频率，并逐渐过渡到口服维持量。

该病例为C期病例，并处于急性心衰期，肺水肿程度较严重，所以进行吸氧，重症监护治疗，并按照2mg/kg 4h进行呋塞米静推，患犬在使用利尿药12h后呼吸频率明显下降，随后改变呋塞米给药为1mg/kg 8h，治疗24h后，患犬精神逐渐恢复并开始自主采食、饮水。

5 小结

诊断MMVD是理学检查及影像学检查的结合，心杂音的判断是第一步，X光片及心脏彩超可进一步验证诊断。对急性心衰病例，及时辨别症状，并通过影像学检查验证后，即可立即开始吸氧及利尿治疗。