B淋巴细胞活化因子与自身免疫性疾病

王 倩 戴生明

B淋巴细胞活化因子(BAFF)也称B淋巴细胞激活因子(BLyS)或者TNF超家族13B(TNFSP13B)，在多种自身免疫性疾病的发病过程中发挥重要作用。临床上针对BAFF的靶向药物近年来有了突破性进展，2011年美国FDA批准了BAFF抑制剂贝利木单抗(belimumab)用于系统性红斑狼疮(SLE)的治疗，为SLE的治疗提供了新途径。近年来，另有大量研究探索了BAFF抑制剂治疗其他自身免疫性疾病的疗效。现就BAFF的生物学特性、在自身免疫性疾病中的作用和近年来BAFF靶向抑制剂在临床上应用的进展3个方面进行归纳总结。

1 BAFF的生物学特性

BAFF来源于TNF超家族，在B淋巴细胞的发育、成熟、分化中起重要作用。BAFF来源于多种细胞，包括B淋巴细胞、单核巨噬细胞、树突状细胞(DC)、中性粒细胞、部分上皮细胞和激活的T淋巴细胞等。BAFF有膜结合型和可溶型两种形式，可溶型BAFF对维持B淋巴细胞的稳态更为重要，可溶型BAFF有同型三聚体和60聚体两种形式，其中三聚体形式是外周循环中的主要形式，也是其主要活性成分[1]。

BAFF有3种受体，包括BAFF受体(BAFF-R)、跨膜蛋白活化因子亲环蛋白配体耦合子(TACI)和B淋巴细胞成熟抗原(BCMA)。BAFF-R主要通过非经典NF-κB途径、丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶(Akt)/雷帕霉素靶体蛋白(mTOR)途径维持未成熟B淋巴细胞的存活和分化，并可能少量激活经典NF-κB途径。TACI和BCMA则主要通过经典NF-κB途径分别促进依赖T淋巴细胞的抗体应答、B淋巴细胞分型转换和维持浆细胞存活[2]。

另一方面，BAFF有很多剪接异构体，ΔBAFF就是其中之一，它最先在巨噬细胞、小鼠和人类的髓系细胞中被发现。ΔBAFF通过抑制膜结合型和可溶型BAFF的释放，以及抑制BAFF与其受体结合来进一步抑制BAFF发挥活性，从而使正常情况下BAFF不至于过度释放[3]。

2 BAFF在自身免疫性疾病发病中的作用

2.1 BAFF在SLE发病中的作用 目前认为，在SLE患者体内的一些由凋亡细胞产生的核酸类免疫复合物(包括RNA和DNA)可以与抗体的Fc段相结合，从而激活Toll样受体和IFNα的产生。而IFNα又可以刺激BAFF释放，过多的BAFF则可以与相应受体结合，从而维持B淋巴细胞的过度激活，导致自身免疫反应发生[4]。BAFF转基因小鼠会逐渐出现狼疮样表现，如出现高效价的抗双链DNA抗体(抗dsDNA抗体)、类风湿因子阳性、高球蛋白血症，以及由循环免疫复合物沉积导致的肾小球肾炎等表现[5]。狼疮模型鼠(BXSB小鼠)血清中BAFF水平明显升高，阻断BAFF可减轻其临床表现[6]。有研究[7]结果表明，SLE患者血清中的BAFF水平高于健康对照者，且SLE患者血清中的BAFF水平与疾病活动度有高度的相关性，合并肾脏损伤的SLE患者中的BAFF表达水平更高。近期一项全基因组关联性研究[8]发现，TNFSF13B的基因变异与血清BAFF的高表达、B淋巴细胞数增多、血清免疫球蛋白(Ig)水平升高和SLE的患病风险增加均相关。

2.2 BAFF在原发性干燥综合征(pSS)发病中的作用 在pSS发病中，外界病毒感染等因素可导致Ⅰ和Ⅱ型IFN分泌增多，后者刺激BAFF的释放，作用于生发中心，促进B淋巴细胞激活，产生大量免疫复合物，进而促进疾病的发生。BAFF水平与pSS患者血清中抗干燥综合征A抗原(SSA)抗体、抗干燥综合征B抗原(SSB)抗体和类风湿因子水平均呈正相关。由于BAFF大多是由固有免疫细胞产生，然后促进B淋巴细胞激活，说明在pSS发病中，BAFF起着连接固有免疫和慢性B淋巴细胞激活的作用[9]。值得指出的是，唾液腺上皮细胞是参与pSS发病的重要细胞，凋亡的唾液腺上皮细胞可释放自身抗原，进而引起一系列免疫反应。pSS患者的唾液腺上皮细胞在IFN的作用下同样可以分泌BAFF，在原位激活B淋巴细胞，同时可暴露自身抗原成分，进一步加重自身免疫反应。过量的BAFF导致了唾液腺中B淋巴细胞凋亡减少，B淋巴细胞的过度激活甚至增加了淋巴瘤的风险。上述研究[10]结果均表明，BAFF参与了pSS的发病，可作为该疾病新的治疗靶点。

2.3 BAFF在类风湿关节炎发病中的作用 经典类风湿关节炎动物模型胶原性关节炎(CIA)鼠血清中的BAFF水平明显升高[11]，抑制BAFF表达后可以减缓CIA小鼠炎性关节炎的进展[12]。类风湿关节炎患者血清BAFF的表达水平显著高于健康对照者，而且与IgM型类风湿因子、抗环瓜氨酸肽(CCP)抗体效价均呈正相关。已证实类风湿关节炎患者炎性滑膜组织表达BAFF mRNA，且其表达水平与滑膜炎严重程度呈正相关[13]。从类风湿关节炎患者滑膜分离出的成纤维样滑膜细胞可以分泌大量的促炎因子，其中也包括BAFF[14]。上述资料表明，BAFF在类风湿关节炎的发病中也发挥了一定作用。但也有学者认为血清BAFF水平与类风湿关节炎疾病活动度无关。

3 BAFF抑制剂治疗自身免疫性疾病的进展

鉴于BAFF在自身免疫性疾病发病中的重要作用，靶向抑制BAFF成为治疗自身免疫性疾病的新热点。

3.1 贝利木单抗 贝利木单抗是重组全人源化IgG1λ单克隆抗体，主要通过与可溶型BAFF结合来抑制可溶型BAFF与受体结合发挥作用。最早的针对轻-中度活动的SLE患者的一项Ⅰ期临床试验证明了其耐受性和安全性，与安慰剂组相比，贝利木单抗有效地减少了外周B淋巴细胞数量[15]。此后，两项关于贝利木单抗治疗SLE的大型随机对照研究即贝利木单抗治疗活动性自身抗体阳性的SLE研究(BLISS)-52[16]和BLISS-76[17]对SLE的治疗产生了重要的影响，在这两项研究中，分别纳入了867和819例患者，且均有抗核抗体阳性或抗dsDNA抗体阳性。两项研究均采用1和10 mg/kg两种剂量的贝利木单抗治疗SLE，BLISS-52研究中患者的SLE反应指数得到明显改善，而在BLISS-76研究中，仅高剂量贝利木单抗治疗组患者的SLE反应指数有显著改善，均未见明显不良事件发生。基于上述两项研究，2011年美国FDA允许将贝利木单抗作为辅助治疗药物，应用于活动性、自身抗体阳性同时正接受标准化治疗的SLE患者。随后一项大型随机对照研究(BLISS-SC)采用皮下注射贝利木单抗治疗活动期SLE，该研究再次证实，应用贝利木单抗治疗组患者的SLE反应指数和达到糖皮质激素减量至≤7.5 mg/d的患者比例均较安慰剂组更高，且复发的时间延长[18]。最近关于BLISS-76的随访发现，119例患者持续使用贝利木单抗治疗7.5年，其中78.2%的患者SLE疾病活动度评分(SLEDAI评分)下降≥4分，93.7%的患者病情无明显进展[19]。值得指出的是，虽然最初的贝利木单抗治疗SLE的研究均排除了严重活动性狼疮肾炎的患者，但在BLISS-76研究中，仍有16%的患者有肾脏受累，20.4%的患者24 h尿蛋白>0.5 g，在治疗52周时，贝利木单抗治疗组患者的肾脏损伤恢复比例更高，蛋白尿减少，提示贝利木单抗对狼疮肾炎有一定疗效[20]。

多项研究均证明了贝利木单抗在治疗SLE方面发挥了一定的作用且安全性较好，目前随访时间最长(13年)的一项研究[21]证实，贝利木单抗还可以减少SLE患者的脏器损伤，有助于维持患者病情的稳定，并降低病死率。但值得指出的是，并非所有SLE患者都对贝利木单抗反应良好，在使用贝利木单抗治疗的同时仍需继续使用常规糖皮质激素和免疫抑制剂。贝利木单抗暂不能作为一线治疗方案，但对于有高效价抗dsDNA抗体、低补体血症、常规治疗疗效不佳的患者可以考虑使用。另一方面，贝利木单抗刚刚在我国上市，且价格昂贵，仍缺乏我国人群的疗效经验。

在贝利木单抗获批治疗SLE之后，有学者将其试用于治疗pSS。一项研究[22]共纳入30例pSS患者，疗效评估指标包括干燥症状、乏力、肌肉关节症状和医师评判的疾病活动度，以及实验室检查指标Ig水平等，结果显示，60%的患者在贝利木单抗治疗28周时达到了初级终点。后期研究[23]发现，其中86.7%的患者可以持续有效至治疗52周，但该研究并未纳入患者的唾液总流量和泪流量等客观指标，患者症状的改善多为主观感觉，故研究有一定的局限性。后期随访发现，停用贝利木单抗后的pSS患者的ESSDAI评分、类风湿因子水平、IgM和血清BAFF水平均较治疗52周时(治疗终点)明显升高[24]。表明,贝利木单抗治疗pSS有一定的疗效，但仍需进行大样本的临床研究和长期的随访观察。

贝利木单抗是最早应用于类风湿关节炎的BAFF抑制剂，一项Ⅱ期临床试验[25]纳入283例病程>1年、至少使用1种抗风湿药物但疗效仍不佳的类风湿关节炎患者，予以不同剂量的贝利木单抗治疗，结果显示，只有使用1 mg/kg贝利木单抗的患者在治疗24周时达到了美国风湿病学会类风湿关节炎20%改善标准(ACR20)，但是无论使用何种剂量的贝利木单抗，在治疗48周时达到ACR20的患者比例均达42%。对于类风湿因子阳性、抗CCP抗体阳性、未使用过TNF抑制剂、高CRP、类风湿关节炎患者病情评价(DAS28评分)>5.1或低BAFF水平的患者对贝利木单抗的应答更佳。该研究结果显示，外周血BAFF水平较低的患者采用贝利木单抗治疗的效果更好，推测对于类风湿关节炎患者，滑膜组织局部BAFF水平可能比外周血中的更重要，外周血BAFF水平较低的患者，其滑液中可能存在BAFF高表达。表明，对于至少一种抗风湿药物应答不佳的类风湿关节炎患者，联合贝利木单抗治疗有一定的疗效。

3.2 blisibimod blisibimod与贝利木单抗不同，其对可溶型和膜结合型BAFF均有阻断作用。一项使用blisibimod的Ⅱ期临床研究[26]纳入了547例SLE患者，blisibimod剂量分别为100或200 mg每周1次，以及200 mg每4周1次。与安慰剂组相比，在治疗24周时，使用blisibimod治疗的SLE患者的疗效并未改善，但是患者的抗dsDNA抗体滴度、补体C3、补体C4和B淋巴细胞的数量均显著下降。近期发表的应用blisibimod的Ⅲ期临床试验[27]纳入了442例高疾病活动度、使用大剂量糖皮质激素治疗的SLE患者，结果显示，在治疗52周时，blisibimod组未能达到“SLE治疗反应指数≥6”的初级终点。

3.3 他巴鲁单抗(tabalumab) 他巴鲁单抗同样对可溶型和膜结合型BAFF均有阻断作用，为人源化IgG4单抗。目前已开展了他巴鲁单抗治疗SLE的临床研究。随访52周，皮下注射他巴鲁单抗治疗SLE的Ⅲ期临床研究[28]纳入了1 164例SLE患者，分为3组，分别予以安慰剂和2种治疗剂量的他巴鲁单抗；治疗52周后3组间SLE疗效的差异并无统计学意义，他巴鲁单抗显著降低了抗dsDNA抗体滴度、补体C3、补体C4和Ig的水平。另有研究[29]发现，他巴鲁单抗治疗组(120 mg，每2周1次)患者达到了“SLE反应指数5”的初级终点，但未达到治疗的次级终点(包括治疗52周时评估严重复发的时间，糖皮质激素减量≥25%至≤7.5 mg/d并持续3个月，以及乏力评分的改善)。这两项研究的各组间病死率、严重不良反应发生率和药物相关不良反应发生率的差异均无统计学意义。有学者[30]比较了上述两项研究所纳入患者基因的差异，发现SLE患者高表达IFN应答相关基因，其高表达可能是未来疾病复发的独立危险因素，也可能与他巴鲁单抗的药效学有关。

近年有研究着力于应用他巴鲁单抗治疗类风湿关节炎，但疗效均不理想。一项纳入456例活动性类风湿关节炎患者的Ⅲ期临床研究[31]因未能证明他巴鲁单抗有明显疗效而提前终止。

4 结束语

综上所述，BAFF在自身免疫性疾病的发病中起到了一定的作用，BAFF抑制剂为SLE的治疗带来了新方向，但仍存在很多问题，如BAFF抑制剂治疗活动性狼疮肾炎和精神狼疮效果仍缺乏充足的研究数据。由于贝利木单抗刚在我国上市，其在我国人群中治疗经验相对不足，且仍需在其高额的费用与获益之间进行权衡。因此，风湿科医师要一方面积累临床经验，另一方面权衡利弊，以制定出最适合患者的治疗方案。