暂缓建立院前高级气道管理的前瞻性观察研究

高 蕾 贾 丹 许 萍 王 捷 王舒燕 顾卫东

院前高级气道管理(pre-hospital advanced airway management，PHAAM)是指急救医师在院前为患者建立安全有效的人工气道的管理方式。PHAAM是院前重症患者急救的重要环节[1]，对于改善重症患者的预后具有积极作用[2-5]。对院前急救医师而言，最具挑战的决定是何时建立PHAAM。尽管院前气管插管有明确的适应证[6]，但在救治现场和转运途中，在有限的救治时间窗内，权衡患者的病情和实际医疗条件(如可能的气管插管困难、设备和经验的相对不足、可能的气管插管并发症等制约因素)，许多急救医师会决定暂缓实施PHAAM，而改用其他替代方案进行院前气道管理。Rognas等[7]报道，在丹麦，暂缓建立PHAAM的比例为32.1%。目前，国内有关暂缓建立PHAAM的比例及其原因尚未见报道，而这一问题的阐明对于提高院前危重患者的急救成功率，指导制定相应的公共卫生政策具有重要的意义。本研究采用前瞻性观察研究，分析了上海急救中心西区部分急救车辆对于符合建立PHAAM指征的患者暂缓建立PHAAM的比例、原因、替代方案和各类不良事件，总结上海市急救中心在重症患者气道管理方面的现况、处理经验和不足之处。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018年7月1日—12月31日上海市急救中心西区4个急救车辆小组(分别来自天佑站、利群站、同仁站、普中心站)为研究对象，其主要承担上海市区西区(长宁区、普陀区)的院前急救任务。在所有呼叫120的院前患者中，由急救医师评估并选出具备建立PHAAM指征[6]的患者：①心跳、呼吸骤停；②意识水平下降(昏迷)；③低氧血症(脉搏血氧饱和度<90%)；④通气不足；⑤存在气道梗阻；⑥有气道梗阻可能；⑦对有攻击性或不合作的患者使用麻醉相关药品；⑧对疼痛患者使用麻醉相关药品。

1.2 研究方法 本研究采用前瞻性观察研究。根据实际工作中遇到的各种情况，结合Rognas等[7]提出的制约建立PHAAM的原因，设定主要观察指标和次要观察指标。主要观察指标：①暂缓建立PHAAM的患者数和比例；②制约建立PHAAM的原因。次要观察指标：①不同气道管理替代方案的实施情况；②暂缓建立PHAAM引起的不良事件；③暂缓建立PHAAM的患者在急诊室的气管插管率和急诊室困难气管插管率。困难气管插管的定义：无论存在或不存在气管病理改变，插管次数≥3次[8]。

对于暂缓建立PHAAM的患者，急救医师可根据患者的病情，选择替代的气道管理方法并做好相应记录。可供选择的替代气道管理方法：①单纯自主呼吸(吸氧或不吸氧)；②自主呼吸(吸氧或不吸氧)联合辅助手法(提下颌或下颌角)；③自主呼吸(吸氧或不吸氧)联合口咽通气道；④球囊面罩通气；⑤球囊面罩通气联合口咽通气道。

2 结 果

共纳入患者2 980例，排除转院患者616例(20.7%)，无需建立PHAAM的患者2 176例(73.0%)，共有符合建立PHAAM指征的患者188例(6.3%)。在188例患者中，剔除数据记录不完整的患者3例(1.6%)，暂缓建立PHAAM的患者168例(89.4%)，在院前建立PHAAM的患者17例(9.0%)。暂缓建立PHAAM的患者所选择的替代气道管理方法：单纯自主呼吸69例(41.1%)，自主呼吸联合辅助手法34例(20.2%)，自主呼吸联合口咽通气道15例(8.9%)，球囊面罩通气34例(20.2%)，球囊面罩通气联合口咽通气道16例(9.6%)。其中，在非心脏骤停患者和心脏骤停患者中最常用的措施分别为单纯自主呼吸(41.1%)和球囊面罩通气(20.2%)。

符合建立PHAAM指征患者的具体病因：心跳、呼吸骤停53例(28.2%)，意识水平下降62例(33.0%)，低氧血症45例(23.9%)，通气不足40例(21.3%)，存在气道梗阻5例(2.7%)，有气道梗阻可能13例(6.9%)，未对有攻击性、不合作或疼痛的患者使用麻醉相关药品。其中，26例患者同时符合2项或2项以上建立PHAAM的指征。需建立PHAAM的前3位病因分别是意识水平下降、心跳呼吸骤停和低氧血症。

制约建立PHAAM的主要因素有7种：患者因素(患者发生心跳、呼吸骤停需行心肺复苏术，或由于患者存在严重疾病、损伤，生命体征不稳定等，急救医师评估认为建立PHAAM的风险大于所带来的益处)129例(76.8%)，短距离护送(现场至医院<2 km)79例(47.0%)，患者伴随疾病[包括终末期慢性阻塞性肺疾病和(或)终末期肿瘤等更适合姑息性处理的疾病，以及创伤、蛛网膜下腔出血和(或)卒中、哮喘、心脏疾病等伴随疾病]47例(28.0%)，急救医师对于处理此类患者缺乏培训或操作经验15例(8.9%)，可能的困难气道9例(5.4%)，家属反对9例(5.4%)，缺少合适的插管设备6例(3.6%)。暂缓建立PHAAM的168例患者中，94例(56.0%)患者的制约因素≥2项。前3位制约因素分别为患者因素、短距离护送和患者伴随疾病。

实施PHAAM的17例患者均行气管内插管，其中4例出现气管插管并发症(1例为黏膜损伤、3例伴随循环指标剧烈波动)。

在168例暂缓建立PHAAM的患者中，6例(3.6%)出现不良事件，3例(1.8%)为意识不清、保护性反射不完善的患者在转运途中出现呕吐大量胃内容物，造成反流误吸；另3例(1.8%)患者采用替代气道管理方案，到院时的脉搏血氧饱和度<90%。9例现场死亡，159例最终送至医院急诊室。进一步观察暂缓建立PHAAM的患者到医院急诊室30 min内的即刻插管率和困难气道情况。159例患者中，43例(27.0%)在急诊室即刻行气管插管。短距离护送的79例患者中，29例(36.7%)在急诊室行即刻气管插管。43例在急诊室行即刻气管插管的患者中，困难气管插管3例(7.0%)。

3 讨 论

国外PHAAM包括放置气管导管、喉罩和鼻咽通气道等[7]，PHAAM的实施率更高，为68.0%。本研究所有建立PHAAM的患者均实施气管内插管，这是因为目前在上海市急救车辆上，后两项操作尚未普及推广。喉罩建立气道方便快捷，但在行驶的车辆上使用喉罩易移位，增加了漏气、胃胀气、反流误吸等风险。鼻咽通气道能快速解决舌后坠引起的气道梗阻，但存在损伤鼻黏膜和鼻出血的风险。因此，根据我国的国情，采用何种PHAAM的措施仍有待进一步研究。

本研究发现，在制约建立PHAAM的各项因素中，前3位的原因分别为患者因素(76.8%)、短距离护送(47.0%)和患者伴随疾病(28.0%)。而Rognås等[7]报道，在丹麦，前3位制约因素分别为患者因素(75.1%)、患者伴随疾病(30.8%)和短距离护送(18.4%)。本研究中，患者因素和患者伴随疾病导致PHAAM延迟建立的比例与Rognås等的报道接近。患者因素中，呼吸、心跳骤停占较大比例(28.2%)。在心跳骤停的抢救中，胸外心脏按压联合球囊面罩通气是现行心肺复苏指南推荐的方法[9]。指南强调了实施胸外心脏按压时尽可能减少按压中断的次数并缩短其时间。有研究证实，球囊建立通气所需时间和并发症发生率显著低于气管插管[10]，而气管插管对于提高复苏成功率并无明显益处[11]。但是，行心肺复苏术时也要考虑到球囊面罩通气的局限性：①根据2010年国际心肺复苏指南推荐的30∶2的按压-通气比例，在球囊面罩通气时，需短暂中断胸外心脏按压，因而会影响患者的无中断心脏按压；②指南强调在行心肺复苏术期间连续监测呼气末二氧化碳分压的价值，以判断心肺复苏术的质量，并在早期判断复苏效果。因此，心跳骤停患者院前心肺复苏时采用球囊面罩通气还是行气管插管，目前仍存在争议，有待进一步研究。

在院前救治阶段，当患者存在心跳骤停以外的因素或伴随疾病[如严重的颅脑或颌面部损伤、生命体征不稳定、心动过缓或过速、血压过高或过低、蛛网膜下腔出血和(或)卒中、哮喘、终末期肿瘤、慢性阻塞性肺疾病、心脏疾病等]，由于急救医师对患者的病情缺乏全面、客观的了解，再加上家属的围观和干预治疗，是目前制约PHAAM及时建立的主要原因。在这种情况下，急救医师更倾向于以保证通气供氧为前提，做出暂缓插管、快速转运的决定，并在途中稳定患者的生命体征，到院后在医护人员和设备更为完善的情况下再进行评估决策。但是，如果遇到意识不清的患者存在呕吐风险，保护性反射减弱的情况，建议尽早建立安全气道，以防止误吸、窒息等严重不良事件的发生。

本研究因现场至医院转运距离短而暂缓建立PHAAM的情况较为常见，占47.0%，高于国外报道的18.4%[7]，这与上海市区范围内医疗机构资源丰富且分布较为合理有关。危重患者就近送院是院前急救的原则之一，在这短短2 km仅数分钟的转运途中，一名急救医师需要同时承担各种紧急而重要的工作(如心肺复苏、心电监护、开放静脉通路等)来保障患者的生命安全，这也是制约PHAAM建立的主要原因。但是，对于伴有严重气道或呼吸问题的患者来说，即使是数分钟的转运，也有可能存在生命危险。而且，转运时间虽短，但患者在现场和到院后的搬运、交接，也可能会延误气管插管。本研究发生低氧血症的3例患者中,有2例转运距离短于2 km，表明不应单凭转运距离做出是否插管的决定，确保患者的有效通气和供氧才是首要考虑的因素。

本研究中，因医师经验不足、家属反对、可能的困难气道和缺乏合适的设备推迟建立PHAAM的比例分别占8.9%、 5.4%、 5.4%、 3.6%。这4项制约因素均为人为原因，可采取下列措施加以改善：①通过进一步加强培训和考核，提高全市整体急救医师的气管插管能力；②尽快推进可视喉镜在急救车上的全面普及，以降低困难插管率；③抢救车中配置喉罩和鼻咽通气道等，为急救医师在建立PHAAM时提供除气管插管以外的其他选择；④通过媒体宣传，加强对院前急救的宣传教育，普及急救常识，消除家属对气管插管不必要的顾虑，为危重患者赢得抢救时机。

本研究因暂缓建立PHAAM而发生不良事件的比例为3.6%，主要为反流误吸和低氧血症。对于这类不良事件高危患者，应该采取更积极的措施，尽早建立PHAAM[5]。本研究发生的气管插管并发症主要为黏膜损伤和循环剧烈波动，占所有插管患者的23.5%。因此，急救医师在紧急气管插管过程中，应尽可能手法轻柔，并备好血管活性药物，控制气管插管造成的血流动力学剧烈波动，以减少并发症的发生[12-14]。由于本研究总的气管插管例数较少，存在较大的抽样误差，要了解上海市急救中心整体急救医师气管插管的水平，还需要更大样本量的调查研究。

综上所述，目前上海市在院前急救过程中暂缓建立PHAAM的比例较高，制约因素较为复杂，其中患者因素、短距离护送和患者伴随疾病是主要原因。本研究受观察时间和研究范围的限制，结果并不能完全代表上海市急救中心的整体现况，今后，有必要进行更大样本、院前与院内结合的多中心研究，采用大数据分析，为制定PHAAM的标准化操作程序和指南提供依据，从而提高急救患者的抢救成功率。