血管性认知障碍临床诊断标准概述

2019-02-12任庆国梁兵孟祥水

实用医学杂志 2019年1期

任庆国梁兵孟祥水

山东大学齐鲁医院1放射科，2神经内科（山东青岛 266032）

痴呆是一种表现为获得性认知力和情感力的减退并影响日常功能和生存质量的临床症状［1］。可由多种疾病引起，主要发生于老年人，在全球范围内大约有4 680万人口患有痴呆［2-3］。随着我国人口老龄化的加剧，痴呆已成为严重影响老年人生存质量的重要问题。血管性痴呆（vascular dementia，VaD）是仅次于阿尔茨海默病（Alzheim⁃er′s disease，AD）的痴呆第二大原因，但VaD这一名称的使用存在较大争议，越来越多的研究者选择使用血管性认知障碍（vascular cognitive impairment，VCI）这一更加宽泛的名称［4］。近年来VCI专家共识性研究提倡将其分为轻度血管性认知障碍（mild vascular cognitive impairment，mVCI）和VaD两类［5］。mVCI被认为是VaD的前驱阶段［6-7］，但这一观点尚有争议［8］。国际上对VCI诊断标准主要包括：美国《精神疾病诊断与统计手册》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM）标准［9］、美国加利福尼亚州AD诊断与治疗中心（Alzheimer′s DiseaseDiagnostic and Treatment Center，ADDTC）标准［10］、世界卫生组织《国际疾病分类诊断标准》第10版（International Classification of Disease，ICD⁃10）标准［11］、美国国立神经病与脑卒中研究所/瑞士神经科学研究国际协会（National Institute of Neuro⁃logical Disorders and Stroke and the Association Internationale pour la Recherche et l′Enseignement en Neurosciences，NINDS⁃AIREN）标准［12］；国内标准是国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会制定的中国血管性认知障碍诊疗指导规范［13］。本文旨在比较这5种标准的内容特点，为开展VCI研究工作提供依据。

1 国内外诊断标准的差异

1.1 对疾病的命名差异DSM⁃4标准中的命名为痴呆、谵妄、遗忘及其他认知疾病条目下的VaD，DSM⁃5标准中将这一条目更名为神经认知疾病，提出了显著和轻度神经认知疾病的名称，将血管性病变归入病因学诊断，即显著或轻度的血管性神经认知疾病。ADDTC标准中的命名为缺血性血管性痴呆（ischemic vascular dementia，IVD），并进一步分为可能性较大的、可能性较小的、确定性的IVD和混合性痴呆。ICD⁃10和NINDS⁃AIREN标准中的命名均为VaD，其中ICD⁃10中将VaD进一步分类为急性发作的、皮层下的、皮层和皮层下混合性的VaD、多发梗死性痴呆、其他的和未特指的VaD；而NINDS⁃AIREN中将VaD进一步分为可能性较大的、可能性较小的、确定性的VaD。中国血管性认知障碍诊疗指导规范中的命名为VCI，并分为危险因素相关性、缺血性、出血性、其他脑血管病性VCI和脑血管病合并AD五类。

1.2 对mVCI的诊断差异5种诊断标准中只有DSM⁃5和中国血管性认知障碍诊疗指导规范对mVCI的诊断做了较明确的阐述，DSM⁃5中称其为轻度血管性神经认知疾病，后者称其为非痴呆性血管性认知障碍。DSM⁃5诊断标准如下：认知功能减退但不影响日常生活；认知功能减退要有客观依据；临床特征与血管性病因一致；脑血管病史、体格检查和（或）神经影像学可解释的证据；症状不易被其他疾病解释。中国血管性认知障碍诊疗指导规范中的诊断标准如下：认知损害；血管因素；认知障碍与血管因素有因果关系；日常能力基本正常但复杂的工具性日常能力有轻微下降，但未达到痴呆的诊断标准。

1.3 对痴呆的定义差异ADDTC标准没有指定功能减退的认知域数目及具体的认知域，只是提出了高级皮层功能的进行性减退；ICD⁃10标准要求高级认知功能的不均匀性减低，如顺行或逆行的记忆力和其他影响日常生活的认知能力的减退，而这种现象需要持续存在至少6个月；NINDS⁃AIREN标准包括记忆力障碍（顺行性或逆行性）以及其他两种认知域障碍，这种障碍足以影响日常生活［14］。DSM和NINDS⁃AIREN标准中记忆力障碍是VaD认知功能减退的核心指标，这与这两项标准中对AD的诊断一致［15］，ADDTC标准中对认知功能减退的定义没有其他标准严格，但是提出了高级皮层功能减退进行性加重的观点，或许可以更好的捕捉血管性风险因素导致的认知障碍。

1.4 对VCI的排除标准差异国外标准均将谵妄患者排除在外，而国内标准并没有明确提出VaD诊断的排除标准。具体如下：DSM⁃5标准中将谵妄患者除外，同时排除其他引起认知障碍的疾病（如重度抑郁障碍、精神分裂症），此外还要明确认知障碍是否由AD、额颞叶退变、路易体病、血管性疾病、创伤性脑损伤、药物作用、HIV感染、朊病毒病、帕金森病、亨廷顿病、其他的或未分类的疾病引起。ADDTC标准中不能强烈支持或排除诊断的临床特征包括：缓慢进展期症状；幻想，精神病，幻觉，妄想；癫痫。ICD⁃10标准中提出如果存在谵妄叠加发作，痴呆的诊断应该推迟，同时提出记忆力等认知能力下降如果时间不够长，则痴呆的诊断具有不确定性。NINDS⁃AIREN排除标准包括意识障碍、谵妄、精神病、严重失语或严重的感觉运动障碍无法完成神经生理学测试以及其他引起记忆和认知障碍的系统性或其他脑疾病（如AD）。

1.5 对脑血管病的描述差异缺血性脑血管病最主要的类型包括大血管病导致的多发性梗死或皮层及皮层下梗死，小血管病导致的腔隙性梗死、Bingswanger病、心源性栓塞和血流动力学改变所致疾病［16-17］，不同部位的脑梗死可能会与不同类型的VaD相关［18］。DSM⁃5、ICD⁃10标准中并没有提出血管病的具体部位；ADDTC标准中提出CT或T1WI证实的小脑以外至少2处梗死灶或与痴呆呈明显时间相关性的一处梗死灶，认为脑室周围和深部脑白质病灶与IVD具有潜在相关性；NINDS⁃AIREN中指出多发性梗死灶（超过一处的皮层或皮层下腔隙性梗死）或CT/MRI证实的广泛的脑白质病变。中国血管性认知障碍诊疗指导规范中缺血性大血管性VCI影像学显示大脑皮质或皮质下病灶（直径＞1.5 cm）；小血管性VCI影像学显示有多发腔隙性脑梗死或广泛白质病变；出血性VCI包括脑实质出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿等；其他脑血管病性VCI如脑静脉窦血栓形成、脑动静脉畸形等；脑血管病合并AD影像学有脑血管病的证据，同时存在海马和内侧颞叶萎缩。

1.6 关于VCI发生和进展的差异ICD⁃10和NINDS⁃AIREN中均要求脑血管病和痴呆的发生有一定时间间隔，分别为6和3个月；DSM⁃5、ICD⁃10、NINDS⁃AIREN标准中痴呆的发生可以是隐匿性和进展性的；ADDTC标准没有指出特定的痴呆发生过程，指出IVD患者可能会经历广泛的发病过程。然而通过痴呆的发病形式来确定痴呆与脑血管病间的时间相关性具有较大困难，这使得正确辨别VaD患者具有一定困难。有研究表明某些类型的VaD可能以隐匿的方式开始和发展，而临床上没有明显的脑中风征象，特别是一些病理学证实的VaD临床上并没有与痴呆呈时间相关性的脑中风事件［19］。除此之外，无临床症状的脑中风患者也使VaD的诊断更加具有不确定性。

1.7 对VaD检出敏感性及特异性的差异由于对VaD的各种诊断标准不统一，导致对VaD的检出敏感性和特异性的差异。POHJASVAARA等［20］对107例患者研究结果显示对VaD的检出率如下：ADDTC标准86.9%，NINDS⁃AIREN标准32.7%，ICD⁃10标准36.4%，DSM⁃4标准91.6%，其中DSM⁃3标准和ICD⁃10标准检出结果具有极好的一致性，ICD⁃10标准和NINDS⁃AIREN标准检出结果一致性较高，认为不同标准间的差异主要体现在局灶性神经体征、高级皮层功能缺陷的分布不均、脑血管病影像学依据之间的不同。

1.8 不同VCI诊断标准优缺点尽管目前对VCI的诊断标准不统一，但均有以下要素，即痴呆、脑血管病且两者之间具有时间相关性，这些标准被广泛应用于VCI的研究中。但是这些标准对痴呆的诊断往往更偏重于对记忆力的考量，如ICD⁃10和NINDS⁃AIREN标准中将记忆力减退作为痴呆的必要条件，但VCI患者往往以执行功能减退为主要特征，而记忆和语言功能障碍较轻，因此这两类标准具有一定的不合理性。随着人们对mVCI的重视及研究深入，上述标准也在发生着更新，如DSM⁃5中明确提出了轻度的血管性神经认知疾病的概念，但是并没有指出认知障碍的发生与脑血管事件在时间上的明确节点。ADDTC标准只是将缺血性脑血管病引起的痴呆做出了阐述，并且将CT或T1WI证实小脑以外至少一处梗死灶作为一项条件，但缺血性脑血管病很多情况下在上述两种检查中并不会出现阳性征象，显然这种标准具有一定不合理性。

1.9 对未来VCI工作的展望目前对mVCI的研究已成为国内外一致性的趋势，2006年美国国立神经病与脑卒中研究所-加拿大脑卒中网［21］（National Institute of Neurologi⁃cal Disorders and Stroke⁃Canadian Stroke Network ，NINDS⁃CSN）、2011年美国心脏协会/卒中协会［22］（American Heart Association/American Stroke Association，AHA/ASA）和2014年国际血管行为和认知障碍学会［6］（International Society for Vascular Behavioral and Cognitive Disorders，VASCOG）均提出了对mVCI的诊断指南，但仍然具有较大的不同。笔者认为采用广泛接受的统一神经心理学测试量表，对血管性风险因素及脑血管事件进行统一化的评分，对认知障碍与脑血管事件或风险因素的时间相关性节点进行较为科学的界定，关注更具有均质性的亚型和神经影像标准，可能对今后VCI诊断标准的统一及研究工作起到积极作用。