新生血管性青光眼治疗方法的研究进展Research progress for neovascular glaucoma treatment

刘爱华

(天津医科大学眼科医院, 天津, 300384)

新生血管性青光眼(NVG)是指因各种原因出现眼内新生纤维血管组织增生，房角小梁网阻塞、周边虹膜前粘连，进而导致房水排出困难的一种难治性的青光眼[1-2]。该病发病诱因为视网膜缺血、缺氧且出现炎症反应，进而引起血管内皮生长因子、成纤维细胞生长因子等血管生成因子表达增加，最终引起虹膜及前房角新生血管形成[3-5]、眼压升高。高眼压对患者的视神经及视网膜功能造成极大影响，导致视力进一步下降，并伴有眼痛、头痛等症状，严重影响患者的日常生活。目前，因疾病诱因复杂，治疗难度较大，尚无有效的治疗方法，而传统治疗方法效果均不够理想[6]。NVG治疗主要为控制视网膜缺血、抗新生血管生长、抗青光眼3个方面，随着近年来新兴医疗技术的发展，针对NVG治疗采取更多的治疗方法与策略，并且取得了一定的进展[7]。本研究将近年来国内外治疗及相关文献及报道综述如下。

1 高眼压的药物治疗

高眼压药物治疗目的是减少房水生成或是增加房水排出，药物主要包括β受体阻滞剂、碳酸酐酶抑制剂、前列腺素类药物等[8]。皮质类固醇及睫状肌麻痹剂对于明显存在炎性反应的患者效果明显。就目前情况而言，药物治疗对NVG只是局部降眼压，效果是暂时的，对于出现虹膜前粘连、房角关闭患者的治疗效果并不理想[9]。应用药物控制眼压可以保护视神经，减轻患者疼痛，缓解高眼压引起的角膜水肿，改善患者视力[10]。

2 高眼压的手术治疗

高眼压无法用药物治疗缓解时，应当及时采取外科治疗手段，特别是出现虹膜前粘连性房角关闭时，及时采取手术治疗对于控制病情很有帮助[11]。

小梁切除术是目前治疗青光眼的主要术式，对于NVG治疗具有一定的疗效，但效果受患者术后反应的影响[12]。早期应用5-氟尿嘧啶联合小梁切除术治疗效果较为良好，但效果会随时间推移而逐渐减弱。有研究[13-15]称，患者小梁切除术联合丝裂霉素的近期及远期眼压控制率均较好。该术式失败因素包括患者年龄较小、既往行玻璃体切除术等。近年来，随着医疗技术的进步，青光眼引流阀的使用在NVG治疗中逐渐盛行，其治疗效果不依赖术后炎症反应的控制及滤过泡的形成，具有较高的独立性，但同样存在手术过程中对虹膜及眼球进行操作时，易损伤新生血管而导致前房出血[16-17]。若出现前房出血，会遮挡视野，延长手术时间，甚至会形成堵塞血块。对于视力较差甚至失明的患者而言，采用睫状体破坏性手术是不错的选择，但该术式的不足为难以确定睫状体破坏程度，有时甚至需要至少2次光凝才能达到理想的眼压水平，并且过度光凝可能会导致术后严重的炎症反应、前房出血、交感性眼炎等情况[18]。

3 控制新生血管形成的缺血因素

解决NVG的关键在于控制新生血管形成的缺血因素。既往病例中，许多治疗通过全视网膜光凝实现，但较多患者屈光间质模糊，另有部分患者前房出血及角膜水肿，眼底窥不清，因此无法进行全视网膜光凝[19-20]。这种情况下，应积极采取药物及抗血管内皮生长因子(VEGF)治疗，以达到更好的治疗效果。患者眼底不清晰可以考虑玻璃体切割术联合全视网膜光凝，玻璃体手术完成后植入引流阀，以达到积极有效的治疗效果。

近年来，VEGF药物越来越多地应用于NVG的治疗，血管造影显示，抗VEGF药物的使用能够快速消退虹膜新生血管，但存在一定的复发率，而全视网膜光凝可以解决这一问题，更加持久地减少缺血刺激所产生的新生血管[21-22]。患者检查后房角仍然开放或是在虹膜前粘连之前应用抗VEGF药物，可能不需要手术即可控制眼压。Jajapuram等[23]报道应用贝伐单抗治疗 NVG 6 例，出现虹膜前粘连的患者需要进行抗青光眼手术治疗，而未出现虹膜前粘连的患者仅进行药物治疗即可控制眼压。相较于闭角型NVG, 开角型NVG至少可将引流阀植入延期6个月进行。存在房角粘连的闭角型新生血管青光眼患者的眼压一般较高，抗VEGF药物治疗后，眼压下降一般不明显，多数闭角型患者在行抗VEGF药物治疗后，仍需要进行抗青光眼手术治疗[24]。

4 综合治疗

NVG按发病机制与病情进程可分为3期，即虹膜红变期、开角型青光眼期、闭角型青光眼期[25]。患者出现原发病症状，眼屈光间质透明，眼压正常，未出现眼部充血疼痛症状，可采用富血小板血浆(PRP)行原发病治疗。但有报道[26]称，采用激光治疗后出现虹膜红肿加重现象，可能与激光治疗加重了视网膜缺氧有关，在治疗过程当中积极采取抗VEGF药物治疗能够有效改善病情，患者出现严重眼底出血，无法进行PRP治疗，需先进行抗VEGF药物治疗控制病情，等待时机或是通过玻璃体手术创造PRP治疗机会。

房角开放型青光眼患者存在大量新生血管及纤维增殖膜，虽然患者房角处于开放状态，但眼压升高并伴有充血及角膜水肿，治疗应优先使用药物控制眼压并完成 PRP，药物治疗无法控制眼压时可考虑抗VEGF药物联合青光眼手术。Ivanova等[27]对研究患者进行PRP联合抗VEGF治疗，玻璃体腔内注射1周，虹膜新生血管均消失，眼压在短期内得到有效控制。刘斌等[28]研究采用Ahmed引流阀植入联合玻璃体腔注射抗VEGF药物，术后患者眼压得到有效控制，眼压控制率达70.0%以上。杨丽等[29]采用小梁切除术联合玻璃体腔注射抗VEGF药物，注射1周后眼压得到有效控制，眼压控制率达86.7%。部分患者存在白内障、玻璃体混浊等情况，应当进行白内障联合玻璃体切除手术，在术后积极进行PRP治疗。冯希敏等[30]针对26例眼部合并玻璃体积血患者进行玻璃体切除联合平坦部晶状体切除和小梁切除术手术，患者术后 12个月眼压得到有效控制, 22例患者视力得到矫正提高。姬红培等[31]采用青光眼阀植入联合玻璃体切除手术，为25位患者进行治疗，术后1 d眼压控制率达90.0%, 在3个月后控制率为86.0%。患者出现白内障对NVG治疗产生一定程度的影响，且患者进行白内障超声乳化手术后前后囊的保留在一定程度上影响了VEGF有效到达病灶发挥疗效，玻璃体切除术能够有效清除玻璃体新生血管因子，达到提高NVG治疗血管、青光眼手术治疗效果的目的。总之，患者该阶段以完成 PRP治疗为首要目标，根据眼压情况采取不同降眼压方式。对于白内障或者玻璃体混浊的患者，联合手术的目的是为了能够清晰地看到眼底，更好地完成PRP治疗，提高患者眼底评估状态，为治疗方案先后顺序的选择提供依据[32]。

闭角型青光眼阶段，患者眼压较高，角膜严重水肿，眼底无法清晰窥见，对治疗方案的确定产生极大影响。治疗方案的选择上需考虑患者自身情况，明确视神经系统受损害程度、对侧眼状态等，尽可能在治疗过程中保护患者眼球及视功能，降低患者自身承担风险。如果患者对侧眼视功能较差但仍有视功能，应当积极先进行玻璃体腔注射抗VEGF药物，再进行青光眼治疗手术，因为高眼压会进一步加剧了NVG，导致视功能进一步丧失，如此反复，形成恶性循环[33]。治疗NVG疾病首要问题需要解决高眼压，眼压能够得到控制、角膜水肿能够消退，随后再进行激光全视网膜光凝治疗。患者若存在房角粘连严重、新生血管大面积分布情况，无法为患者进行Ex-press引流钉植入的前提下，可为患者进行晶状体摘除或玻璃体切除手术，为患者再后房处植入Molteno引流管，临床应用证实该术式的良好治疗效果[34]。患者若存在严重持续的高眼压，且视神经濒临崩溃，采取激光全视网膜光凝治疗是不可取的，可以采取破坏性手术，使用抗VEGF药物联合睫状体冷凝术的治疗有效率可达98.0%, 但视功能可能将无法保留。

5 讨 论

青光眼在中国属于常见的眼科致盲疾病，对患者的日常生活产生极大影响。随着医疗科学技术的进步，青光眼滤过手术能够有效改善病理性青光眼，治疗成功率达80.0%以上，但仍存在部分特殊类型的青光眼，如新生血管性青光眼、外伤性青光眼、先天性或发育性青光眼、滤过手术无效性青光眼等[35-36]。这些类型青光眼眼部情况复杂，滤过手术无法有效治疗，对医护人员及患者造成了极大的困扰。NVG病情诱因众多，高眼压、角膜水肿充血时刻影响着患者的正常生活[37]，并对眼球结构和视功能产生严重影响。对于NVG患者，需要通过降眼压且去除视网膜缺血病灶来达到消退新生血管的目的。单一青光眼治疗术式无法有效完成这一目标，近年来众多学者[38]主张采取联合治疗的方式。联合治疗是针对病因、眼压控制、新生血管消退的综合治疗方案，符合患者病理进程，被大多数眼科医师所接受。随着对NVG进一步的研究[39]发现，早期确认患者视网膜缺血状态，早预防、早治疗是有效遏制NVG病情发展最为关键的措施，患者一旦出现眼压升高、新生血管，则治疗成功率降低，预后效果也降低。

综上所述，针对NVG患者，灵活选择多种治疗术式，采取多种方式联合治疗，能够有效提高手术成功率，改善患者预后，一定程度上恢复视功能，改善患者生活状态[40]。