CT引导下微弹簧圈和亚甲蓝联合定位在肺部小结节胸腔镜手术中的应用

翁文俊, 侯宜军

(江苏省南京鼓楼医院集团仪征医院 胸外科, 江苏 仪征, 211900)

随着体检的不断普及以及多排螺旋CT的发展，肺部小结节的检出率明显升高。直径大于1 cm的肺结节恶性率达50%～60%[1-2], 磨玻璃影结节(GGO)的恶性率高达63%～74%[3]。病理是诊断肺结节的金标准，电视胸腔镜(VATS)是获取病理的有效方法，已经广泛应用于肺部小结节的诊断和治疗中。由于部分小结节特别是GGO, 病灶小、质地软、位置深，仅凭术中肉眼观察和手指触诊难以准确定位，增加了手术难度，甚至需中转开胸。因此, VATS术前对结节进行精准定位尤为必要。目前研究报道有多种不同定位方法，如微弹簧圈定位、染料定位、Hookwire定位、放射性示踪剂定位等，各有优缺点。对本院47例患者52枚肺部结节采用CT引导微弹簧圈加亚甲蓝联合定位后行胸腔镜手术，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年4月—2018年12月南京鼓楼医院集团仪征医院胸外科共有47例患者52枚肺部结节经CT引导微弹簧圈加亚甲蓝联合定位后行VATS手术。男28例，女19例; 年龄24～81岁，平均(59.3±11.4)岁, 5名患者为多发结节，其余均为单发结节; 实性结节11个, GGO 41个; 右肺29个，左肺23个结节; 病灶直径5～27 mm; 结节距胸膜垂直距离5～32 mm。穿刺前所有患者均签署知情同意书。材料包括PTC介入穿刺针: 18G×150 mm; 栓塞弹簧圈(型号MWCE-35-3-4, COOK公司)。

1.2 定位方法

手术当日CT引导下行肺结节穿刺定位。根据CT片肺结节位置放置定位标尺, CT扫描确定体表穿刺针点，注意避开血管、肋骨，选择最佳穿刺路径，确定穿刺角度及进针深度。常规消毒、铺巾, 2%利多卡因局部浸润麻醉，介入穿刺针按预定路径穿刺至胸膜外, CT扫描后调整穿刺方向、角度，进针至结节边缘，重新CT扫描确定穿刺针针尖位置，如位置不佳，调整穿刺针方向，如位置良好，则拔出针芯。穿刺针推入并释放微弹簧圈，注入亚甲蓝0.5～1.0 mL, 逐步退针，使针道及脏层胸膜穿刺处染色，拔除穿刺针后重新CT扫描，明确有无气胸、出血等并发症。明确微弹簧圈与结节的位置关系，打印胶片供VATS术中参考。将患者送至手术室进行手术。

1.3 VATS手术方法

所有患者均采用双腔气管插管全身麻醉，侧卧位，常规消毒铺巾，于患侧第5肋间腋前线处做3 cm切口，置入切口保护套，胸腔镜探查，寻找脏层胸膜亚甲蓝染色处，触及弹簧圈，以腔镜直线型缝合器楔形切除病灶。如病灶位置较深，则通过X线透视弹簧圈用卵圆钳夹持标记部位，以直线缝合器楔形切除病灶。解剖标本，沿微弹簧圈及亚甲蓝染色处找到肺结节，缝线标记，行快速冰冻切片病理检查，根据病理结果决定是否行肺叶切除术及纵隔淋巴结清扫。

2 结 果

47例患者在CT引导下微弹簧圈定位成功率为100.0%, 定位时间为(16.5±4.3) min, 定位后出现无症状少量气胸8例(17.0%), 穿刺针道出血6例(12.8%), 少量气胸合并针道出血4例(8.5%), 均无需处理，无血胸、空气栓塞等并发症。所有患者均行胸腔镜手术，无中转开胸患者，所有肺结节术中均顺利识别并切除。随后病理结果表明，良性结节6枚，不典型腺瘤样增生7枚，原位癌9枚，微浸润腺癌16枚，浸润性腺癌12枚，转移癌2枚。所有患者均恢复良好，术后住院时间4～11 d, 平均(6.2±1.1) d。

3 讨 论

随着CT体检的普及，肺部小结节的检出率明显提高[4], 但仅仅根据肺结节的CT影像特点难以确定结节的良恶性, PET-CT对于亚厘米小结节良恶性鉴别意义不大[5-6], 对小结节活检进行病理学检查是诊断的金标准。随着胸腔镜微创技术的发展，胸腔镜下肺楔形切除、肺段切除、肺叶切除术逐渐被广大医护人员和患者接受。但是在胸腔镜下难以识别没有累及脏层胸膜的小结节，特别是GGO, 导致中转开胸甚至不得不扩大手术范围。术中能否准确找到肺结节是影响VATS成功率的一个重要因素[7], 对肺结节进行精准定位是胸腔镜手术急需解决的问题。理想定位方法应具有精度高、并发症少、定位时间短、对设备要求低的特点。目前临床工作中最常用的定位方法: Hookwire定位、染色定位、微弹簧圈定位，每种方法各有优缺点[8]。使用Hookwire定位是最早的、应用最广的定位方法，但Hookwire定位后可出现移位脱落情况。文献[9-10]报道，有5.0%～13.5%的移位发生率。若Hookwire插入脏层胸膜深度小于5 mm将增加移位风险[11], 因此至少将Hookwire放置在距离脏层胸膜以下1 cm才能较好固定。对于深度>2 cm 的肺结节即使进行Hookwire定位，术中仍会出现切除范围不足、切缘阳性以及切断Hookwire钢丝致异物残留的情况。

CT引导下亚甲蓝染色定位最早由Lenglinger提出，由于亚甲蓝等染料具有不同颜色，术者可以清晰看到穿刺位置，特别适合位置比较表浅(距胸膜3 cm以内)的肺结节，但如果亚甲蓝注射过多，易造成染色范围太大或胸腔染色，导致肺结节定位不准。部分患者特别是长期吸烟或矽肺的患者，肺表面色泽较深，亚甲蓝识别困难[12]。因此定位后需尽快手术，一般要求3 h以内同时必须协调好CT室、手术室。

微弹簧圈主要用于血管内栓塞, Asamura[13]首次报道将微弹簧圈用于肺结节定位，微弹簧圈外周附有纤毛，表面摩擦力大，不会因术中肺组织萎陷、手术器械牵拉出现移位脱落，手术前或手术当日定位均可，定位后不需要立即手术，术前准备时间较充裕。但如果病灶位置较深，定位后弹簧圈隐匿于肺组织内，肺表面无明显标志，术中不易寻找结节。有学者采用微弹簧圈“拖尾法”进行定位，但易出现“拖尾”不成功甚至弹簧圈脱落至胸腔的情况。因此，“拖尾法”并不适合所有病灶定位[14]。将微弹簧圈及亚甲蓝两种方法联合定位肺结节更有优势，兼顾了亚甲兰的着色性及弹簧圈的稳定性，术者很容易根据亚甲蓝染色确定肺结节大致位置，术中寻找结节更直观、时间更短、更确切，不会出现肺结节遗漏或切除不全情况，极大地提高了手术成功率。弹簧圈置入后位置比较固定，病理科医生可以根据弹簧圈位置轻松地找到肺结节，提高了工作效率，减少了医疗纠纷。

本组47例患者52枚肺结节定位成功率为100.0%, 定位时间为(16.5±4.3) min, 定位后VATS手术成功率为100.0%, 未出现结节遗漏或找不到的情况，具有较高准确性。CT引导下微弹簧圈及亚甲蓝联合定位属于有创定位方法，具有一定的并发症发生率[15]。本组定位后出现无症状少量气胸8例，穿刺针道出血6例，少量气胸合并针道出血4例，均无需处理，无血胸、空气栓塞等并发症。本研究结果分析总结出如下体会: ① 术前认真研读CT图像，选定最佳穿刺路径，尽可能垂直肺表面，避开大血管、支气管、肋骨及肩胛骨; ② 争取一次成功，避免反复多次穿刺，一旦出现气胸、血肿后再定位肺结节较困难; ③ 弹簧圈置于结节边缘，不进入结节内，保持结节的完整性，便于病理检查，同时避免了穿刺时可能出现的针道肿瘤种植; ④ 亚甲蓝使用量小于1 mL，过多则增加染色范围，影响定位准确性。

综上所述, CT引导下微弹簧圈加亚甲蓝联合定位具有简单直观、定位准确、并发症少、创伤小的优点，保证肺结节精准切除，同时避免切除过多的肺组织，提高胸腔镜手术的成功率。