张介眉治疗呕吐经验

刘 娟，柴晓兰

（湖北中医药大学2017级中医临床硕士研究生，湖北 武汉 430061）

张介眉教授系湖北中医药大学博士生研究生导师，从 事中医内科临床、教学、科研50余年，有着丰富的临床经验，在中西医结合方法学方面有深入研究，在中西医结合医治中风、脾胃病、痹证、妇科病有独特的见解。现将张师治疗呕吐的经验介绍如下。

1 病因病机

呕吐可由功能性消化不良、十二指肠溃疡、急性胃肠炎、急性阑尾炎、胆系结石、反流性食管炎、颅内病变、胃癌等疾病引起[1]。病变处的刺激促发各自的感受器都有可能引发呕吐反射。

中医认为呕吐是由于“胃失和降，气逆于上”而迫使胃中之物从口中吐出的一种病证，又是一种临床症状。其病因多样，包括外感六淫、情志不调、内伤饮食、禀赋不足，呕吐还与心肝脾肾有密切的关系，五脏六腑皆令人呕，非独胃也。

2 治疗原则

治疗呕吐以和胃降逆为原则，张师治病常辨证与辨病相结合。结合具体症状辨证施治，同时根据呕吐之病加以相应的特效药材。辨证分为外邪犯胃证、食滞内停证、痰饮内阻证、肝气犯胃证、脾胃气虚证、脾胃阳虚证、胃阴不足证。针对证型差别，分别用其相应的方药加连翘。辨证论治可收到更好效果[2]。

3 常用方剂

张师主张以病证兼治，用经方化裁加以特效药。对于神经性呕吐（自发或故意诱发反复呕吐的精神障碍），常用大黄甘草汤合旋覆代赭汤加味（《方剂心得十讲》）。若因恐惧每服汤即吐者，可服药前用大黄、甘草各1g，煎水一小杯，慢慢喝下，15～20min后如不吐，赶紧服药。大黄、甘草亦可治疗进食后即呕吐者，《金匮要略》曰：“食入即吐者，大黄甘草汤主之。”若湿浊盛致脘腹满闷、气逆呕吐者，予小半夏汤合橘皮竹茹汤加减。

《金匮要略》中针对不同的证型的呕吐，制订了不少行之有效的方剂，张师常用小半夏汤、生姜半夏汤、半夏泻心汤、橘皮竹茹汤、吴茱萸汤、小柴胡汤等。《伤寒论》谓：“伤寒发汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。”旋覆代赭汤原主噫气，呃逆与呕吐病机皆为胃气上冲所致，其治法亦有异曲同工之妙，研究表明，治疗顽固性呕吐旋覆代赭汤有确切的疗效[3]。《伤寒论》曰：“伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中有痛，欲呕吐者，黄连汤主之。”胃中有邪气，使阴阳不交，黄连汤平调寒热，升降阴阳，和胃降逆。对于脾胃虚弱者，可予六君子汤、香砂六君子汤、七味白术散、五味异功散等化裁；对于胃阴虚者，可予沙参麦冬汤、麦门冬汤等。《丹溪心法》曰：“胃中有热，膈上有痰者，二陈汤加炒山栀、黄连、生姜。有久病呕者，胃虚不纳谷也，用人参、黄芪、白术、香附之类。大抵呕吐以半夏、橘皮、生姜为主。”

4 妙用连翘

《神农本草经》记载连翘“味苦，性平，主寒热，鼠瘘，瘰疬，痈肿，恶创，瘿瘤，结热，蛊毒”，未提及其止呕之功，其止呕功效首见于《皇汉医学》，此书由日本汉医学家汤本求真编著[4]，书中记载连翘 “牛山治套曰：大人小儿呕吐不止，可用连翘加入任何药方之内。此家传之大秘密也，口授心传，非其人则勿传”。书中首创连翘方，其后附有案例“生生堂治验曰，某氏儿二岁，患惊风瘥后。犹吐乳连绵不止。众医为之伎穷。及先生诊之，无热，而腹亦和，即做连翘汤使服，一服有奇效”。又日本人香月牛山之《药笼本草》书中对连翘止呕亦有记载：“治吐乳， 不问攻补之药中必加连翘一味。”

研究表明，对于因静脉注射洋地黄酊的家鸽和注射阿朴吗啡的犬所引起的呕吐，连翘煎剂灌胃能明显减少其呕吐次数并延长洋地黄起效的时间，同时做出类似的实验，发现其镇吐效果与注射氯丙嗪作用相似[5]，其可能是抑制了延脑中“呕吐中枢”。

5 病案举例

石某，70岁，2018年10月12日初诊。近10天间断呕吐，呕吐为胃内容物，偶呕吐清水，伴腹胀，大便干结，无腹痛，反酸等不适，舌红苔黄腻，六脉惧虚，曾经中西医结合治疗，无明显好转。2018年10年10日我院上消化道碘水造影提示胃窦小弯龛影，占位性病变可能。胃炎表现，十二指肠球部陈旧性溃疡可能。分析其为湿热中阻，胃失和降，气逆于上所致。予半夏泻心汤加减。药用姜半夏10g，黄芩6g，黄连3g，西洋参6g，大枣6g，炮姜2g，甘草3g，连翘20g，厚朴花10g。共7剂。二诊2018年10月19日，服药后未再呕吐，食欲可，大便仍干结，腹胀，舌淡红苔黄微腻，上方加减继续服药7剂。2018年10月26日再次复诊，呕吐止，进食后腹胀较前好转，舌淡红苔白，予二陈汤、四君子汤合左金丸加减，共6剂。服药后诸症好转，精神可，饮食、二便尚无明显异常。