自体血回收技术在RH阴性血伴凶险性前置胎盘大出血患者抢救中成功应用1例报告

韩 坤，李淑英，江晓琴

(四川大学华西第二医院麻醉科，出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室，四川 成都 610041)

患者，女，30岁，体重66 kg，身高158 cm。因“停经33+2周，阴道流血4+小时”于2018年11月2日入院，入院诊断为“凶险性前置胎盘伴出血；RH阴性血型；G5P1+333+2周宫内孕先兆早产”。既往2012年于外院行剖宫产分娩1活女婴，婴儿血型为RH阳性。入院后血型结果示患者系A型RH阴性血型，血型抗体效价256。追问患者既往无输血史，抗体阳性原因考虑为上次妊娠所致。针对性胎盘MRI示中央性前置胎盘伴胎盘植入。入院4天后再次出现阴道流血，决定在全麻下行子宫下段再次横切口剖宫产术。患者入手术室后常规监测生命体征，测得血压132/82 mmHg，心率89次/分，呼吸20次/分。血气分析结果示Hb 82 g/L，HCT 24%。手术开始前准备好血液回收机(Cell Saver Elite型，Haemonetics 公司)，安装储血罐并连接负压吸引装置，并在储血罐内预冲抗凝液约150～200 ml。手术开始后3分钟剖宫取出一活女婴，Apgar评分10-10-10分，用普通吸引器吸净术野羊水。术中见胎盘完全覆盖宫颈内口，并与子宫前壁肌壁致密粘连伴植入，胎盘附着处浅肌层撕裂，有大量活动性出血，立即行自体血回收。使用专用一次性抗凝管道吸引术野血液至储血罐，经离心净化后得到含45%～60%红细胞的生理盐水混悬液，然后连接白细胞滤器对患者进行自体血回输。术中出血共2400 ml，自体血回收1500 ml，回输925 ml，输入异体血1.5 U。手术时间共86分钟，行子宫捆绑修补、子宫颈内口提拉缝合术，并结扎左侧子宫动脉上行支后出血减少。术后患者子宫收缩好，阴道流血少，生命体征平稳，复查Hb 81 g/L，抢救成功。待患者意识、肌力恢复，拔除气管导管后安返病房。术后2小时检验科报APTT危急值56.6秒，输入A型RH阳性新鲜冰冻血浆500 ml后凝血功能恢复正常。术后第二天患者血红蛋白最低64 g/L，给予异体血1.5 U输入后血库无血源，输入蔗糖铁补铁。术后4天患者病情稳定，子宫收缩良好，无明显出血倾向，予以出院。

讨论RH阴性血型在中国汉族随机人群中仅为3‰，患者可以因为输注RH阳性血或前次妊娠RH阳性胎儿产生抗D抗体。一旦产生抗D抗体以后若需输血就只能输注RH阴性血，女性患者再次怀孕胎儿和新生儿有可能发生新生儿溶血病。凶险型前置胎盘为既往有剖宫产史本次为前置胎盘伴胎盘植入的妊娠，据报道其剖宫产术中平均出血量为正常患者的 11.2 倍，不及时进行有效的救治会给患者带来生命危险[1]。RH阴性血型合并凶险性前置胎盘的病例非常罕见，术中大出血危险性极大，同时由于RH阴性血来源及库存十分有限，如何最大程度地减少剖宫产术中失血，进行有效的血液保护，尽可能保障孕产妇及新生儿的生命安全，是麻醉科及各相关科室的重要任务。自体血回收技术无疑是这类患者的一个很好的选择。本例患者术中出血2400 ml，自体血回收1500 ml，回输925 ml，大大减少了异体血的输入量。

自体血回收技术在RH阴性血患者的应用还需要注意以下几点：①自体血回收技术收集术中出血，经过洗涤和离心分离出红细胞的同时也去除了血小板和凝血因子。因此使用自体血回收技术的同时，应及时输注血浆等富含凝血因子的血液制品[2]。本例患者因为术中注意力都放在红细胞的输注和血红蛋白的维持上，忽略了对凝血功能的保护，因此APTT出现危急值，在及时输入新鲜冰冻血浆后凝血功能恢复。②血浆和冷沉淀虽含少量红细胞基质，但免疫原性相当弱，因此在凝血功能的改善中可以使用RH阳性血浆[3]。本例患者在输入了500 ml RH阳性新鲜冰冻血浆后，没有出现输血相关不良反应。③回收血液中含有胎儿红细胞，因此回输给妊娠妇女的血液中混有少量胎儿红细胞，这也解释了为什么在产后患者的血红蛋白有一个下降的过程。Catling等[4]证实自体血回收技术不能过滤胎儿红细胞，Waters等[5]在回收血中同样发现了胎儿血红蛋白。因此在手术期急性失血抢救成功后，不能忽视对患者血红蛋白的一个动态的观测过程。

总之，自体血回收技术可以减少手术期间异体血液的输入量，对于异体红细胞获得困难的稀有血型患者，能有效缓解血源供应不足的问题，是本例RH阴性血伴凶险性前置胎盘大出血患者抢救中成功的关键。