基于史密斯模型的四川省“医疗三监管”政策执行情况研究

尹 佳，张筱烽，鲜 明

(1.成都中医药大学，四川 成都 610072；2.四川省卫生计生政策和医学情报研究所，四川 成都 610041)

2016年，习近平总书记在全国卫生与健康大会上明确要求“要着力推进基本医疗卫生制度建设，努力在分级诊疗制度、现代医院管理制度、全民医保制度、药品供应保障制度、综合监管制度5项基本医疗卫生制度建设上取得突破”[1]。2018年8月，国务院办公厅印发了《关于改革完善医疗行业综合监管制度的指导意见》，对新时期医疗卫生行业综合监管工作做出部署。医疗卫生行业综合监管制度已成为国家基本医疗卫生制度的重要组成部分。四川早在2016年便率先启动了对“医疗机构、医务人员、医疗行为”的综合监管(简称“医疗三监管”)的创新探索[2]。本研究探究政策执行中遇到的张力及其消除途径，为“医疗三监管”政策的持续改进提供参考意见。

1 政策简介

“医疗三监管”是由四川省卫生健康委统筹领导，其下属的信息中心、监督执法总队和医疗卫生服务指导中心等具体实施，运用信息化和现场核查结合的方式，对医疗机构、医务人员、医疗行为进行综合监管的改革措施。目前已建立了以“一个平台+六项制度”为核心的综合监管体系。

“一平台”指“医疗三监管”平台，是基于HIS系统的集数据采集、监控和分析于一体的综合性、智能化的信息监管平台，同时融合了全省卫生统计直报系统、全民健康信息平台、药品集中招标采购平台等资源。监管平台以医疗机构资质、医务人员资质、处方医嘱、药品耗材、疾病诊断与手术操作编码、医疗费用等为基础，通过建立风险评估模型，利用大数据技术对医疗机构、医务人员、医疗行为的信息进行动态采集和综合分析[2～4]。

“六项制度”指数据采集制度、数据分析制度、核实整改制度、现场调查制度、裁定判决制度以及责任追究制度[5]，同时制定了包括《关于加强医疗机构、医务人员、医疗行为信息监管的意见》、《关于医疗机构利用医疗“三监管”平台加强自身医疗监管工作的通知》、《四川省医疗机构、医务人员、医疗行为信息监管医师计分管理办法》(试行)等一系列配套文件[6]。

监管指标(2017版)分三类共26项，分别是8项医疗机构综合监管指标(主要是机构资质、资源配置、医疗费用、医疗服务、药品和耗材采购、双向转诊、机构不良执业行为记分等)[7]，8项医务人员实时监管指标(主要涉及人员资质、处方权限、诊疗费用控制、医师不良行为记分)[8]，10项医疗行为持续监管指标(主要涉及医疗控费、合理用药、高值耗材规范使用等)[5]。2019版监管指标共六类30项，包括执业资质类、医疗水平和质量类、资源效益类、中医药服务类、费用监测类、不合理医疗行为类[9]，进一步体现了“综合监管”的要求。

“医疗三监管”的创新在于将医疗行为的监管从是否合法转向合法与合理并重，从专家定性为主转向专家定性与量化分析并重。通过监管平台动态采集临床服务数据，运用统计模型分析产出异常数据，为精细化监管提供线索。根据异常数据组织专家开展现场核查和裁定[10]，促进医疗机构和医务人员自查自纠，主动整改，从而达到监管目的。

截止2018年10月，监管平台已接入省级公立医院32家，市级公立医院424家，民营医院720家，基层医疗机构3124家。累计采集数据35亿余条，核查1325例次，其中对医师最严重的处罚为“暂停医师处方权”[9]。“医疗三监管”确有成效，医疗费用增幅、药占比等关键指标得到了持续改善；医疗机构和医务人员在诊疗活动中规范意识不断增强；高值耗材的规范使用得到医院和医生高度重视；同时也推动医院进一步规范和完善内部管理。

2 理论与方法

史密斯政策执行过程理论模型是美国学者史密斯(TB Smith)于1973年提出。该理论认为在政策实施过程中有四个重要的组成部分：理想化政策、执行机构、目标群体和环境因素[9]。政策的实施与执行机构、目标群体和当时环境因素发生相互影响，形成张力。处理好这些张力是确保政策得到执行的重要环节，进而影响下一步政策的制定并形成新的政策，开启新的一轮循环。

国内已有学者运用该模型对卫生领域的政策执行进行分析，如对家庭医生政策执行情况的研究，对医疗救助政策执行研究以及对慢性病防治政策执行过程的分析均有运用[11～13]。本文运用史密斯模型，结合文献分析和调查结果展开分析。

3 政策执行情况

3.1理想化政策史密斯模型中，理想化政策是指合理、正确的政策[14]，主要表现为政策的目标、类型、内容等的合理和正确性[15]。“医疗三监管”具有靶向性。当前控制医疗费用不合理增长一直是我国医疗卫生体制改革的重要目标之一，也是全球卫生领域的难点问题之一，与医院管理和医疗行为密切相关。“医疗三监管”以“管好医院、管住医生”为初衷，通过建立统一信息平台、设置监管指标、编制监管流程与规则、发布政策实施指南、制定激励措施(如医疗机构和医务人员不良积分管理和责任追究)、开展现场核查、召开监管工作培训会和监管结果通报会等手段，对医院管理和医生执业行为实施靶向监管，以改善医疗服务，提高医疗质量，控制医疗费用，提升群众就医获得感[2～5，7～10]。

“医疗三监管”具有合法性。该项政策的出台和实施符合全国卫生与健康大会提出的建立综合监管等五项基本制度的医改方向，是贯彻《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务的通知》的具体行动[16]，是落实四川省2016年7月医改工作电视电话会议上提出的“为群众提供公平可及、安全有效、方便可负担的医疗卫生服务”要求的具体措施[17]。

“医疗三监管”具有创新性。四川率先提出了“医疗机构、医务人员、医疗服务”综合监管的理念，借助大数据技术推动监管从传统的事后、被动、粗放的监管向适时、主动、精准的监管转变，促进区域卫生综合信息平台建设和医院提升信息化水平[2]。

“医疗三监管”具有可行性。实施过程中强调建立制度框架、搭建平台、互联互通、精准监管，并配套制定了监管指标，同时在实施过程中采取了分步进行的原则，以部省级医院为突破口，边试点、边完善、边推广。

3.2执行机构指具体负责政策执行的相关部门[11]。“医疗三监管”执行机构包括四川省卫生和计划生育信息中心、四川省卫生和计划生育监督执法总队、四川省医疗卫生服务指导中心[10]。三个机构根据职能承担不同的工作，信息中心主要负责平台建设、数据收集分析、产出疑似问题线索、参与监管规则制定等；监督执法总队主要负责对疑似问题线索进行抽样、现场核查和产出现场核查报告；医疗卫生服务指导中心主要负责对争议问题，应用“双盲”工作制度组织专家进行裁定判决并形成报告。在政策执行过程中，执行机构的技术支撑能力、协作沟通能力、参与人员业务能力等都会对政策的执行产生重要影响。

3.3目标群体指在政策执行过程中因政策而改变的群体，即政策的直接影响者[14]。本研究的目标群体定位是受监管的医疗机构及其医务人员，其价值观、认可度、服从性对监管政策落地会产生重要影响。调查结果显示，绝大多数医疗机构和医务人员认为实施“医疗三监管”是有必要的。

3.4环境因素主要指与政策生存空间相关的政治、文化、经济等社会因素[11]。政策在执行的过程中不仅要受法律、政策的影响，还受当地的经济发展程度等因素的影响。“医疗三监管”的目标与国务院“建立健全严格有效的医疗卫生行业综合监管制度”的重大决策部署相一致，为政策的执行提供了良好的政治环境[18]。同时，随着医疗服务规模不断扩大、卫生总费用持续上涨、生物医药技术创新日益加快，管理部门监管工作的复杂性不断提升，建立以大数据为基础的卫生综合监管制度必然将成为卫生行业提升治理能力的重要途径，因此“医疗三监管”的实施是符合社会经济发展和卫生行业发展趋势的要求。

4 政策执行张力的讨论与分析

4.1监管政策与目标群体间的张力主要体现在对监管政策和指标的理解上需要加强沟通。要注意防范消极防御性医疗行为，即医疗机构和医务人员为降低医疗风险、减少承担风险责任、加强自我保护，在诊疗过程中规避高危患者、高危诊疗程序等的医疗行为[19]，以防止构成侵权。

4.2监管政策与执行机构间的张力主要体现在医院HIS系统接入难度大，监管数据采集和分析工作量大，监管指标和规则需要不断完善[9]。现场核查的专业性、准确性和及时性要求高。这对执行机构的专业能力提出了挑战。

4.3执行机构与目标群体间的张力监管工作的开展主要依赖医疗机构提供数据和执行机构分析数据，但受对监管目标、指标和措施的理解、信息化发展水平、人员专业能力等因素限制，监管数据质量需要进一步提高[4，7]。同时执行机构与目标群体之间的良好沟通是确保监管有效的关键。

5 对“医疗三监管”执行中存在问题的建议

5.1更新价值理念，加强精细化管理高价值服务已经成为医疗卫生服务的发展趋势[20]。十九大报告提出要实施“健康中国战略”，建立“优质高效的医疗卫生服务体系”[21]。2018年世界卫生大会上中国明确表示“将建立优质高效的医疗卫生服务体系作为工作重点，将提高医疗卫生服务的可负担性作为工作关键”。由此可见我国医疗服务的价值理念已经超越了“公平、可及”的底线，从“安全、有效、方便、价廉”走向了“优质、高效”，核心是要解决“可负担性”。综合监管应将监管目标从最初设定的规范行为、控制费用为导向提升到以向社会提供优质、高效的高价值医疗服务为导向，不仅要对不合理的医疗行为进行精准监管，更要提高监管精细化程度，分级、分类、分区域制定监管规则，实施差异化监管，并配套医药价格、医保报销、绩效考核等激励政策，从而鼓励医疗机构和医务人员执业行为从“量”到“质”的转变，推动医疗服务体系转型发展。

5.2优化监管思路，促进高质量发展十九大明确指出“人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾是我国社会的主要矛盾”[22]，实现路径是推动高质量发展。人民群众对美好生活的需求在健康领域主要表现为对高质量医疗服务的追求，这要求医疗机构和医务人员要向人民群众提供高价值的医疗服务，减少低价值医疗服务。因此在综合监管制度框架建立和实施过程中，要注意精细化监管手段与高质量发展手段的平衡，既要将监管落到实处，保护患者生命安全，更要推动高质量发展，在更高层面维护公众健康权益。

5.3夯实基础工作，推动高质量监管目前通过“医疗三监管”，四川已经建立了以医疗大数据为基础的全省卫生综合监管基本网络框架、政策框架和工作框架，还需要进一步完善监管政策、指标和规则，提升数据收集、分析和利用质量[2，4]，加强政策执行过程中的沟通、协调和评价，并将“医疗三监管”扩大到公共卫生领域，最终实现高质量的综合监管。