中心动脉压与高血压靶器官损害研究进展

胡 松 综述，钟 萍，2△ 审校

(1.遵义医学院，贵州 遵义 563000；2.四川省医学科学院·四川省人民医院，四川 成都 610072)

研究表明，高血压病是人类致死和残疾的第一大病因[1]。来自50多年随机对照试验的数据清楚地表明，降低高血压患者的肱动脉压可以大大减少心血管事件。我国高血压调查最新数据显示，18岁及以上居民高血压患病率为 27.9%[2]。高血压可导致心、脑、肾等靶器官发生病变，血压水平与靶器官损害和患者心血管风险之间存在联系。继续使用肱动脉血压的主要驱动力是其易于测量，以及可供临床使用的各种装置。然而，我们已经知道半个多世纪以来，肱动脉压并非是主动脉压的良好替代指标，其总是低于相应的肱动脉压值。最近的证据表明，中心动脉压(central aortic pressure，CAP)较外周血压在预测心血管预后方面具有优越性。

1 CAP的概念及检测方法

1.1CAP定义及相关指标CAP是升主动脉根部血管所承受的侧向压力[3]。包括中心动脉收缩压(CSBP)，中心动脉舒张压(CDBP)及中心动脉脉压(CPP)[4]。动脉压在心动周期内持续变化，但在临床实践中，仅常规报告收缩压和舒张压。这些都是使用袖带血压计在肱动脉中测量的。然而，压力波形的形状在整个动脉树中是连续变化。虽然舒张压和平均动脉压相对恒定，但肱动脉的收缩压可能比主动脉高40 mmHg(图1)，这种收缩压放大现象主要是因为远离心脏的动脉僵硬度增加。当压力波从高弹性中央动脉传播到较硬的肱动脉时，波的上部变窄，收缩峰变得更加突出，收缩压增加。动脉压力波形是由心室收缩产生的前向压力波和反射波合成的[5]。反射波压力又称增强压(AP)，增强压数值用增压指数(AIx)表示：AIx=AP/CPP，脉波传播速度(PWV)用于评估动脉僵硬度，目前临床测量方法包括颈-股脉脉波传播速度、肱-踝脉波传播速度两种检查方法，计算式：PWV=D/t，D代表脉搏波在体表的传导距离[6]。

1.2CAP检测方法现在有许多方法可用于评估中心压力，包括有创及无创技术。有创检测方法也是最直接的方法主要指心导管插入和使用压力传感器在升主动脉根部记录压力，但此种方法属于有创，具有高度侵入性，风险大，费用贵，对操作者技术上要求苛刻，不适合用于大量人群的常规筛查[7]。无创检测技术指通过使用平面压力感受器检测桡动脉压力波形，然后通过相关转换公式模拟CAP力波形，并且测量肱动脉血压估算校正中心动脉血压数值。在部分患者中，难以获得足够质量的动脉波形，特别是在肥胖患者中，高度依赖于操作者。每种方法都有其自身的优势和局限性。左丽君等以有创的导管法直接在主动脉根部检测CAP为"金标准"，评估无创CAP检测仪的一致性[8]，其研究结果显示无创性CSBP 检测仪与通过有创介入导管法测量数值一致性良好。赵天明等以18岁以上可扪及桡动脉脉搏者作为研究对象，分别使用无创A-PULSE和roA-PULSE分析系统测量CAP并评估两个无创分析系统的相关性和一致性，结果显示两分析系统的相关性和一致性良好，临床可用无创技术代替有创技术检测CAP[9]。

2 CAP对靶器官的影响

供应心脏、大脑、肾脏和外周动脉暴露于主动脉压而不是肱动脉压。因此，有一个强有力的理由认为，心血管事件最终可能与CAP而不是肱动脉压力更密切相关。过去12年中发表的关于中心压力与风险替代指标和硬终点之间关系的证据强烈支持这一概念[10]。

2.1CAP对心脏的影响左心室后负荷取决于CSBP，冠状动脉的血供取决于CDBP，CAP与心脏结构和功能有密切联系。叶岚等对59例高血压且心电图诊断左心室肥厚的患者进行1年随访，随访期间正规服用降压药，研究发现患者CSBP 的降低较肱动脉收缩压降低更明显[11]，结果显示高血压左心室肥厚的逆转与CSBP 的降低有关，此说明高血压左心室肥厚逆转的机制。在REASON研究中，与肱动脉压相比，左心室质量的回归与CAP的变化更为密切相关，并且在调整后，只有CAP仍然具有预测性[12]。在ASCOT的亚研究中也进行了类似的观察[13]。Olafiranye等研究显示左心室肥厚与CAP和增强指数有关，CAP增高可以导致左心室肥厚[14]。一项共有1337名未接受降压治疗的高血压患者参与的研究显示，中心脉压与冠心病的血管病变严重程度具有显著相关性，结果显示PP越大，血管狭窄程度越重，病变血管数量增加[15]。Weber等进行的前瞻性研究，AIx与冠状动脉疾病风险的关联仍然显着，AIx仍与冠心病血管粥样硬化病变程度显著相关，是早期冠状动脉疾病的强有力的独立风险标志物[16]。

2.2CAP对脑的影响收缩压保证脑血管的灌注，当CSBP升高时，临床表现为肱动脉收缩压的升高，肱动脉收缩压升高的患者发生脑卒中概率增加。Ceravob等研究发现CSBP升高更容易动脉粥样硬化和血栓栓塞事件，降低CAP能够减少脑卒中事件发生[17]。Benshlomo等在17635名受试者前瞻性研究发现，CAP可能是动脉僵硬度更直接的观察指标和更好的血管老化的标志，其可独立地预测卒中事件，在调整常规危险因素后，脉波传播速度仍然是冠心病、卒中和心血管病事件的预测因子[18]。

2.3CAP对肾脏的影响肾脏是高血压靶器官损害中重要脏器之一，高血压病3级患者出现高血压肾脏损害并发症的发生率是正常血压人群的12倍[19]，当CAP升高时，肾血管阻力即升高，肾灌注下降，CAP升高在一定范围内，肾小球滤过率可维持在正常范围，但持续CAP升高，导致肾小球囊内压升高[20]，最终损害肾脏。目前临床主要通过尿素氮、血清肌酐、肾小球滤过率等指标判断肾功能，但其敏感性相对差。大量研究显示微量白蛋白尿是亚临床肾损害的早期指标[21]。血清胱抑素C是反映早期肾脏损害的指标[22]。Horio等研究证实血清胱抑素C是反映肾小球滤过率的良好内源性标志物，其比肌酐的敏感性及特异性更高[23]。肾脏损害病理生理包括血管重塑及动脉硬化，出现微量蛋白尿[24]。Alx升高，血管弹性变差，血管弹力纤维出现退行性改变，血管内皮功能受损，顺应性下降，最终导致肾脏损害加重[25]。梁国钦等对100例行冠脉造影者作为研究对象，Logistic多因素回归分析尿微量白蛋白(mALB)等指标与CAP的相关性[26]，研究显示mALB与CAP正相关。Fujiwara等研究表明通过联合缬沙坦以及氨氯地平降低中心动脉与微量蛋白尿降低相关，CAP可能是保护肾脏的治疗靶点[27]。Smith等研究表明主动脉脉波传播速度及Alx与尿白蛋白排泄率有相关性[28]。最近的一项研究证明，较高的主动脉脉压与高血压患者白蛋白尿独立相关[29]。

2.4CAP对周围动脉的影响当CSBP 升高时，动脉壁承受较高的压力，内皮细胞损伤，低密度脂蛋白进入动脉壁，刺激平滑肌细胞增生，引发动脉粥样硬化。Simon等研究表明颈总动脉内膜中层厚度(IMT)是评价早期动脉硬化最重要指标，是心血管事件强预测指标[30]。尹秋生等研究发现CAP是影响颈动脉粥样硬化斑块形成高危因素[31]。Strong Heart研究显示颈动脉硬化指标包括IMT、颈动脉横截面积、斑块积分，与对肱动脉脉压相比言，各种指标与中心脉压间的关系更为密切，CAP与IMT及斑块积分间的相关性较CSBP 更明显[32]。研究显示，通过抗高血压治疗，IMT的降低更好地与CAP的下降相关[33]。

3 结语

越来越多研究表明CAP对心血管疾病的重要性，目前无创检测方法可容易获取CAP相关数据，但临床医生不可能丢弃肱动脉袖套血压计，目前没有CAP相关指南、专家共识明确给出CAP的各指标正常值，中心压力评估和准确性也未标准化。由于压力放大的现象，人们不能简单地应用当前的肱动脉阈值来诊断和治疗CAP。由于缺乏大型临床研究，CAP在心血管疾病风险预测方面是否真正地优于肱动脉血压，还需要更深入研究。