艾滋病合并咳嗽的治疗研究进展＊

蒋程媛，马建萍

（1.新疆医科大学中医学院 乌鲁木齐 830000；2.新疆医科大学附属中医医院 乌鲁木齐 830000）

艾 滋 病（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS）作为一种新发致死性传染病，主要致病原因是艾滋病病毒（human immunodeficiency virus，HIV）侵入人体后大量复制，复制过程较为复杂包括粘附、融合、脱衣壳、逆转录、入核、整合、转录、出核、翻译、装配、出芽、释放及成熟等13 个过程[1]。HIV 病毒通过CD4 表面抗原与CCR5、CXCR4 吸附后致使CD4 细胞膜与HIV 病毒融合，进入CD4 细胞内通过整合、逆转录、翻译等过程形成成熟的病毒，病毒释放入血液最终导致以CD4 细胞受损及功能障碍为主要表现的免疫缺陷性疾病。多数艾滋病患者在出现症状时才会就诊，临床症状的出现提示着机会性感染的到来，随着越来越多得机会性感染的出现，表示着已经进入艾滋病期，但在此阶段治疗效果不佳、预后极差，严重者会导致死亡。过去十年，全球艾滋病新发感染人数维持在相对稳定的高水平[2]，主要传播途径也从血液传播转变为性传播（同性传播为主），感染人群逐渐向老年人、大学生及婴幼儿蔓延，治疗形式刻不容缓，艾滋病是目前全球范围内流行最为严重的传染病之一。至2018年5月31日全国艾滋病性病疫情[3]中报告全国现存活HIV感染者/AIDS 病人810910 例，报告死亡250118 例，现存活HIV感染者474331例,AIDS病人336579例。

目前全球公认的抑制HIV病毒的治疗方法为何大一教授在1996 年提出的鸡尾酒疗法又称为髙效抗逆转录病毒治疗（Highly Active Anti-Retroviral Therapy，HAART）。历经30 年研究，目前已有6种不同作用机制，药物数量超过30 余种的抗病毒制剂应用于HAART 治疗中[4]，其中包括核苷类逆转录酶抑制剂（NRTI）、非核苷类逆转录酶抑制剂（NNRTI）、蛋白酶抑制剂（PIs）、融合抑制剂（FIs）、整合酶抑制剂（INSTI）和CCR5 受体抑制剂（maraviroc）。目前我国使用HAART 治疗的基础方案以2 种核苷类反转录酶抑制剂加1种非核苷类反转录酶抑制剂或蛋白酶抑制剂或整合酶链转移抑制剂为主[5]。HAART治疗能有效的降低HIV感染者/AIDS病人血液中的HIV病毒载量、使免疫功能重建、延缓机会性感染的发生、使多数规律服药的HIV 感染者寿命延长。但HAART 治疗也有其局限性，一旦开始治疗就意味着终身服药，药物并不能完全恢复HIV 感染者的免疫功能，也不能彻底使体内的HIV 病毒被清除，部分病人在服药的过程中会出现严重的药物副作用主要表现有皮疹、胃肠道反应、骨髓抑制、肝肾毒性、代谢异常及神经毒性等，因为HIV 病毒在机体存在潜伏病毒库会导致多数病人停药后出现病毒的急剧复制，继而发生严重的机会性感染。如何平衡HAART 治疗的有效性与长期服药带来的副作用是目前研究的新方向，近年来诸多研究[6]提出了多种治疗艾滋病的方式方法如分子治疗、补充和替代医学疗法、疫苗、组合治疗、中医药治疗等。而我国多数中医药学者在运用传统的中医药治疗艾滋病中提供了新思路及新方法，它不仅能有效的减少HAART 药物的不良反应，还对增强艾滋病病人的免疫功能及减少HIV病毒具有一定的作用。

在艾滋病的机会性感染中，以呼吸、消化、神经、血液系统的疾病较为常见，其中艾滋病病人就诊的最主要原因多见于呼吸系统的疾病。朱正永[7]等在2012的一项回顾性研究中发现，艾滋病肺部感染比例达44.8% ，居于第一位。徐立然[8]等发现咳嗽为艾滋病合并肺部感染的主要症状，比例占97.4% 。其中肺部感染的主要原因多由各种感染所致（病毒、真菌、细菌、结核、鸟分支杆菌等），此类病人在HAART 治疗前需行对因治疗，少数病人的咳嗽症状随病因治疗好转，但多数病人咳嗽症状会持续整个艾滋病病程，咳嗽症状如何改善及治疗，艾滋病病人的生活质量如何提高已成为目前主要研究目标。闫利源等[9]认为急性感染期是治疗艾滋病的最佳时期，在机会性感染出现时会错失治疗良机。如何选择HAART 的时机与疾病的预后密切相关，已有多个研究表明[10,11]，中医药在治未病方面有一定的理论基础，目前部分医家经过多年的临床实践证明中医药在治疗艾滋病方面行之有效，与西药相比在安全性、副作用及耐药率方面有着一定的优势。近年来诸多学者经临床实践证实，中医运用辨证论治治疗艾滋病咳嗽效果较为理想，本文通过查阅及学习艾滋病咳嗽的中医治疗，对艾滋病咳嗽的辨证及治疗综述如下。

1 艾滋病咳嗽病因病机

艾滋病合并咳嗽在中医诊断中属于“咳嗽”、“风温”、“发热”、“喘证”等范畴，病机错综复杂。丁雪等[12]2016 年研究表明其病因有正虚及邪侵，以正虚为主。病机多为疫毒久伏，脏腑虚损。扶伟[13]等认为艾滋病合并肺部感染的病因多为肺、脾、肾气血亏虚，病机为痰、虚、湿。李广等[14]在2013 年研究中发现艾滋病病毒会使肺、脾、肾受损，从而证明艾滋病咳嗽的主要病机特点是正气亏虚，痰热湿浊阻，气机不畅也是其病理因素。李发枝[15]等认为艾滋病合并咳嗽的病机是脾、肺气虚复感六淫之邪，肺气的宣发肃降功能失常，肺气上逆致使咳嗽。患者个体差异及感受外邪的性质不同，分为邪实，如风寒袭肺、痰热壅肺、外寒里热等；虚实夹杂，如脾肺气虚兼风寒袭肺、肺阴亏虚兼痰热壅肺等；而久咳久喘，动则喘甚者，则为肺肾气虚或肺肾阴虚。徐立然[16]等认为艾滋病咳嗽的病机主要是痰瘀。病位在脾、肺。

总体归纳可见艾滋病咳嗽的病因病机主要体现在“虚”上，可因为气虚、血虚或是肺、脾、肾虚，复感外邪，痰、湿、瘀等病理产物导致气机不畅，肺气上逆出现咳嗽。病因病机符合艾滋病基本病机。因病人的先天禀赋及正气虚弱程度不同，致病因素不同致使每个病人的临床表现差异较大，初期时多见实症表现，但随疾病进一步进展多表现为“虚实夹杂”，终末期多以“虚”为主要表现。因此中医在治疗艾滋病咳嗽方面是具有优势的，根据病因病机在整体观念的指导下对病人进行个体化治疗。

2 艾滋病合并咳嗽的辨证

《中医内科学》[17]把咳嗽分为外感和内伤两大类，症候有七大类为风寒袭肺、风热犯肺，风燥伤肺、痰湿蕴肺、痰热郁肺、肝火犯肺、肺阴亏虚证，给予对证治疗，七大症作为咳嗽辨证论治的基本标准及准则。艾滋病合并咳嗽的证型兼有咳嗽的基本证型，又有其独特性及复杂性，在治疗过程中仍未对其临床证候有确切的认识，不能准确描述其特点，因此就有了各个医家在临床工作中和研究中的不同的总结及归纳。屈冰[18]在总结196例艾滋病肺部感染患者的证型后，将AIDS咳嗽分为四大证型：痰热壅肺、肺肾两亏、痰湿阻肺、风热袭肺证。李发枝[19等在《河南省中医药治疗艾滋病常见病辩证治疗要点》中将AIDS 咳嗽分为7 种证型：风邪袭肺、风寒袭肺、痰热壅肺、外寒里饮，卫气亏虚兼风寒袭肺、上实下虚、肾气亏虚。郭会军等[20]分析和归纳75 例艾滋病咳嗽患者的中医临床证候提出咳嗽多因脏腑虚损，复感外邪发生。其证候主要表现为正气亏虚，痰湿、瘀浊、风寒、火热为主要病理产物。李芹等[21]流行病学调查确定福州AIDS/HIV 病例主要分布在经济较发达的沿海地区,AIDS/HIV 感染者主要的中医证型以气阴两虚型为主。杨凤珍[22]在艾滋病确定分期基础上进行辨证论治，其中在艾滋病前期，伴随咳嗽症状，提出热毒内蕴、新感引发、兼肺卫表证，治宜疏风解表,解毒逐邪。邪恋于肺、气阴两虚证，治宜养阴润肺，清肺化痰。肺脾气虚、痰湿内阻证，治宜健脾益气，化痰和胃。

经查阅文献是发现与艾滋病合并咳嗽的辨证相关的文献并不多，对其总结也未能达到一致，目前国内的多数研究质量较低、随机对照实验的占比不足，样本量小。但从中不难发现其辨证是在艾滋病辨证基础上进行延伸和确定的，证型多以外感、内伤为主，外感多为实证，内伤多为虚损，实证多见风、痰、湿、热，虚损多以肺、脾、肾虚为主；其中早期发病多以表实证为主，中晚期疾病多表现为一派虚证。

3 艾滋病合并咳嗽的治疗

目前艾滋病分为急性感染期，艾滋病相关综合症期，艾滋病发病期三个阶段[23]。多数艾滋病患者因出现临床症状后就诊，其中肺部感染作为首发症状出现在初诊患者中非常常见[24]，而咳嗽作为主要症状存在于艾滋病任何一个病程中。现代医学治疗肺部机会性感染主要通过检查及检验后明确诊断，给予特定的抗生素治疗，以免疫功能低下为主要表现的艾滋病病人，常常并不只是一种机会性感染存在，在服用西药的过程中易造成肝肾功能损伤进而导致疾病恶化，多数治疗并不能改善原有病情，就此中医药在辨证治疗方面优势凸显。韩迎东等[25]在中医药防治艾滋病合并肺部感染诊疗实践的论治中指出,基于有效的临床或动物试验，可从“益肺化痰”“健脾益气”“补肾纳气”这三个方法进行艾滋病咳嗽患者的治疗。张铧等[26]用益爱康胶囊和止嗽散加减治疗艾滋病咳嗽48例，结果显示益艾康胶囊联合止嗽散加减能有效治疗艾滋病患者内伤咳嗽，减轻患者痛苦，提高其生活量。李广[27]等运用宣，降，润，补四法治疗艾滋病咳嗽，宣法又分为清宣与温宣，风热犯肺运用清宣之法，方以桑菊饮为用，风寒袭肺证则运用温宣之法，方用三拗或华盖散加减；降法亦分温降与清降，温降法用于寒邪客肺证，方用苏子降气汤合苓桂术甘汤，若风寒外袭，水饮射肺证可用射干麻黄汤，清降法用于痰热蕴肺证，方用桑白皮汤或清气化痰汤，若肺热兼表证，可用麻杏石甘汤或苇茎汤；润发分为温润和凉润，温润用于燥邪与风寒并见之咳嗽，方用杏苏散加紫菀、冬花、百部，凉润则用于燥邪与风热并见的咳嗽，以桑杏汤加麦冬、玉竹、知母；而补法多用于艾滋病相关综合症的肺脾气虚，气阴亏虚，肺肾两虚之症，分别以香砂六君子汤，沙参麦冬汤，金匮肾气丸为用。赵晓梅[28]认为在艾滋病合并咳嗽的中医药治疗有其独特的优势，首先可以增强免疫功能，使防御能力提高，病毒得到抑制，从而最终达到机会性感染率降低的目的，是生活质量得到提高和改善。将艾滋病合并咳嗽的基本治疗原则制定为标本同治、虚实同补，以补虚为主，认为艾滋病合并咳嗽的早期表现以疫毒炽盛，肺气阴两虚，以清热解毒，补肺益气，滋阴润燥为法，药用银花、连翘、黄芩、地丁、公英、麦冬、生地、黄精等；中期肺脾气虚，脾失健运，治法以补益脾气为主，多选用黄芪、党参、山药、枸杞子、茯苓、白术等；晚期脾肾虚耗，气血阴阳耗伤，因此从温补脾肾，调和气血立论，药用菟丝子、五味子、山茱萸、熟地、杜仲等。周桂琴[29]运用中医药治疗AIDS咳嗽164例，设立实验组与对照组，对照组常规西医抗感染治疗，实验组分为痰热壅肺，痰湿阻肺，肺肾亏虚组，分别以清金化痰，温肺化饮，补肺益肾为治则，痰热壅肺组以清金化痰，痰湿阻肺组以小青龙汤合二陈汤，肺肾亏虚组以补肺汤合七味都气丸治疗，实验结果显示，治疗组81.82% ，对照组有效率为78.2% ，此外在中医症候减少率，症状积分及临床症状改善方面治疗组更具有优势。

4 止咳药物的功效和现代药理研究

人类的传染病多由细菌、病毒、真菌感染所致，艾滋病病毒感染后会导致免疫功能低下，易发生机会性感染，就是说可能同时存在细菌、病毒、真菌等多种感染，往往西药治疗以抗生素使用为主，但长期使用抗生素会导致药物耐药、菌群失调、最终导致原发疾病加重死亡，因此在探索新型抑菌药物的同时天然药物的开发研究逐渐深入，在抑菌、止咳、提高免疫力等发面发挥着重要的作用。中医药的药物机理研究有利于我们更加明确药物的疗效，对于临床推广起着至关重要的作用，查阅文献后重点阐述几味药理机制中具有止咳、化痰、提高免疫力疗效的中药。

4.1 红参

味甘、微苦，温。归脾、肺、心经。具有大补元气、回阳救逆、益气摄血之功效[30]。《药性论》云：“消胸中痰，主肺痿吐脓及痫疾，冷气逆上。”主要用于气血不足且偏阳虚者，具有眩晕倦怠、四肢乏力、易疲劳、气短喘促、时感胃中寒冷、长期腹泻等表现[31]。其主要成分是人参二醇型皂苷Rg1，它是鲜参在蒸制成为红参的过程中产生的稀有皂苷，具有心血管、神经系统保护、提高免疫力、抗炎、抗肿瘤、降血糖的作用[32]。Qu D F等[33]研究发现，人参皂苷可以使辅助T细胞免疫活性增加，通过实验对比，淋巴组织增生反应和细胞因子显著增多，因此红参在提高机体免疫功能方面有确切的机理。

4.2 淫羊藿

味辛、甘、温。归肾、肝经，体轻气雄，可升可降，具有温补肾阳、强健筋骨、止咳平喘的作用[30]。《本草纲目》云：“益精气”，《医学》云：“补肾虚，助阳”。临床主要治疗肾虚阳痿、肾虚喘咳、半身不遂、四肢不仁等症。其主要成分是淫羊藿多糖，有调节免疫、减轻机体炎症反应的作用。淫羊藿[34]多糖免疫调节作用可能早期以肺局部为主，但随着用药时间的延长，对局部和全身免疫均有作用。淫羊藿多糖调节肺部免疫的机制，一方面可能是通过促进机体分泌黏膜免疫佐剂IL-2，发挥免疫协同作用。另一方面羊藿多糖调节肺部免疫功能，可能是间接通过改善呼吸道黏膜上皮细胞功能发挥作用。

4.3 川贝母

味苦、甘、微寒。归肺、心经。具有清热润肺，化痰止咳，散结消肿之功效[30]。《本草汇言》记载“贝母，开郁、下气、化痰之药也。润肺消痰，止咳定喘，则虚劳火结之证，贝母专司首剂。”临床主要治疗肺热燥咳，干咳少痰，阴虚劳嗽，痰中带血，瘰疬，乳痈，肺痈。李萍等[35]贝母的总碱部分具有显著的镇咳作用，总皂苷部分具有非常显著的祛痰作用。周颖等[36]贝母辛使乙酰胆碱（Ach）诱发的大鼠、豚鼠气管平滑肌的EC50 增大，提示贝母辛非竞争性拮抗气管平滑肌M 受体从而抑制Ach引起的平滑肌收缩。

4.4 炒白芥子

味辛，性温。归肺经。具有温肺豁痰利气，乳腺散结通络止痛之功效[30]。《本草纲目》记载“白芥子辛能入肺，温能发散，故有利气豁痰、温中开胃、散痛消肿、辟恶之功。温肺豁痰利气，乳腺散结通络止痛”。用于寒痰喘咳，胸胁胀痛，痰滞经络，关节麻木、疼痛，痰湿流注，阴疽肿毒[37]。研究发现[38]白芥子的主要成分为羟基苯乙腈，而其在延长实验动物咳嗽潜伏期方面具有一定的量效关系，证实白芥子具有镇咳药效。

4.5 前胡

其味苦、辛、微寒。归肺经。具有降气化痰，散风清热之功效[30]。《本草汇言》：“前胡，散风寒、净表邪、温肺气、消痰嗽之药也”。用于痰热喘满，咯痰黄稠，风热咳嗽痰多[39]。刘元等[40]认为百花前胡中主要提取物为白花前胡丙素，能够增强小鼠的气管排泌酚红，对小鼠实验性咳嗽有一定的镇咳作用，同时具有祛痰作用，张村等认为[36]白花前胡甲素有显著的钙离子拮抗活性，可松弛支气管平滑肌，抑制过敏介质的释放，用于上呼吸道感染的治疗，从而达到止咳平喘的效果。

4.6 车前子

甘，寒。入肾、膀胱经。具有清热利尿通淋，渗湿止泻，明目，祛痰之功效[30]。《科学的民间药草》云：“镇咳，祛痰，利尿”。用于热淋涩痛，水肿胀满，暑湿泄泻，目赤肿痛，痰热咳嗽[41]。Huang等[42]研究车前子新型多糖（PLP-2）对小鼠骨髓来源树突状细胞表型和功能的影响及相关机制，发现PLP-2 可能通过Toll 样受体4（TLR4）诱导DCs 成熟。舒晓宏等[43]采用毛细玻管法和浓氨水喷雾法研究车前子苷的祛痰镇咳作用，发现车前子苷高、低剂量组与空白对照组比较，祛痰镇咳作用均有显著性差异。

4.7 天南星

味苦、辛，性温。归肺、肝、脾经。具有燥湿化痰，祛风止痉，散结消肿之功效[30]。《本草纲目》云：“治惊痫，口眼㖞斜，喉痹，口舌疮糜，结核，解颅”。用于顽痰咳嗽，风痰眩晕，中风痰壅，口眼㖞斜，半身不遂，癫痫，惊风，破伤风[37]。Chung W[44]发现生南星的复方三生针能兴奋皮质下中枢，可通过垂体-肾上腺系统功能而间接或直接发挥抗炎作用，亦有通过提高垂体-肾上腺系统功能而间接发挥的抗炎作用。杨宗辉[45]用天南星熬成汤剂给家兔灌胃能显著增加呼吸道粘膜分泌，具有祛痰作用。王志强[46]认为天南星具抗菌作用，杀灭钉螺的作用

4.8 枇杷叶

味苦、微辛，性微寒。入肺、胃经。具有清肺止咳，和胃降逆，止渴之功效[30]。《新修本草》云：“用叶须火炙，布拭去毛。不尔，射人肺，令咳不已”[47]。用于肺热痰嗽，阴虚劳嗽，咳血，衄血，吐血，胃热呕哕。批杷叶内苦杏仁苷含量丰富，苦杏仁苷在下消化道被分解生成对呼吸中枢神经有麻痹效果的氧氰酸，所以枇杷叶表现出止咳平喘的功功效[48]。王立为[49]等人发现枇杷叶酒精提取物中存在消炎和镇咳的活性成分。葛金芳[50]发现枇杷叶中三蔽酸化合物对降低慢性支气管炎症的功效。

5 结语与展望

艾滋病合并咳嗽是兼共性与特性与一体的疾病，因基础病艾滋病的存在致使其疾病性质多变。刁喆园等[51]在研究中发现，咳嗽是艾滋病最常见的症状，出现率为42% ，位居第2 位，病机主要分为外感和内伤，由于基础疾病艾滋病对正气的大量损耗,多数医家仅通过内伤论述艾滋病咳嗽。但根据查阅文献研究分析表明在艾滋病的不同分期,外感咳嗽是存在的，但仍以内伤为主[52-54]。根据《素问》中“正气存内，邪不可干”，艾滋病是一种长期消耗性疾病，因正气损耗或是由于先天禀赋不足，多数艾滋病合并咳嗽迁延难愈，变证丛生。中医药治疗的主要是以整体观念、辨证论治的理论为基础，通过扶正祛邪，改善患者正气不足这一主要病因。多项研究证实，规范的中医药治疗对艾滋病有确切的疗效[55-57]，其表现在：临床症状明显改善，病人体重恢复并增加，免疫功能稳定或有所提高。病人生活质量得到提升，部分病人劳动能力得到恢复，HIV感染者病情进展较服药前有所减慢，部分抗病毒药物的副作用得到减轻，从而加强了患者服用抗病毒药物依从性。

艾滋病在中医古籍中无明确的描述及记载，仅能通过分析致病特点及临床特征判断它的病名、病因病机及辨证。因我国的艾滋病病例数逐渐增多，中医药治疗目前作为治疗艾滋病的主要研究方向，在国家大力支持下，通过“十五”、“十一五”科技重大专项、国家973计划、国家自然科学基金等项目，制定和规范了中医诊疗方案，如艾滋病/HIV 感染的中医诊疗方案、艾滋病相关腹泻的中医诊疗方案[58]对艾滋病中医临床治疗提供了理论基础，确定了中医药在治疗艾滋病及其机会性感染中的明显优势，多体现在生活质量的提高、临床症状的改善。目前的研究可能存在些许不足，样本量小、研究中心单一、缺少真正的随机、双盲、对照研究。许前磊[59]等提出下一阶段要将研究方向放在艾滋病中医诊疗标准化和中医药相互作用的机制研究上，并争取在中医药预防艾滋病方向取得更大的研究突破。只有中医药治疗在诊断、治疗及疗效评价、临床研究、达到标准化的临床治疗方案，才能更有效的促使中医药在艾滋病领域的发展，让研究结果得到医学界的认可。笔者通过研读大量文献及在临床工作中的总结，发现现代医学治疗艾滋病咳嗽的劣势可以通过中医药治疗来弥补，随着对中药机制的研究可以更加明确药物治疗靶点和治疗机理。为了更好地体现科研服务于临床，临床总结及归纳于科研，应当加强中医药在艾滋病及其机会性感染中的应用，更好地解决临床问题，改善患者的生活质量，并减少治疗机会性感染的治疗费用，最终使患者获益。