心脏瓣膜置换术后监护期并发心律失常的综合护理干预

胡 艳

（连云港市第一人民医院心血管外科，江苏 连云港 222001）

心律失常属于是心脏瓣膜病变后最为常见的并发症之一，根据对相关资料研究，心律失常在心脏瓣膜疾病者中发病率高达78.0%，居各类心脏手术术后心律失常发率之首[1]。心率失常主要诱发因素为手术创伤、疼痛、残留麻醉药、酸碱平衡紊乱、继发感染、发热等[2]。心律失常不仅会增加了患者术后的危险性，而严重的心律失常，甚至成为心脏手术病人术后致死的主要因素。我院2016年1月-2018年3月心脏瓣膜置换术后监护期发生心律失常56例，在实施有效治疗的同时配合综合护理，取得显著的临床效果，患者均痊愈出院，没有出现死亡病例，现报告如下。

1 临床资料

我科2016年3月-2018年3月发生56例心脏瓣膜置换术后监护期发生心律失常的患者，其中男25例，女31例，年龄26～75岁；均发生在心脏瓣膜置换术后1h～72h，其中阵发性室上性心动过速21例，室性期前收缩16例，快速型房颤11例，房性早搏 5例，心房扑动 2例，室性心动过速1例。56例患者经过有效的治疗和护理后均治愈出院，并且效果显著。

2 护理方法

2.1 血流动力学的监测

患者瓣膜置换术后需要将患者立即送入心脏监护病房实施监测，监护室，同时需要详细了解患者术中体外循环时间、心肌阻断时间以及CVP以及ACT等详细的手术情况。严密观察患者中心静脉压（CVP）、有创血压、心率、体温、心理及血氧饱和度等生命体征变化，并详细记录24h出入量 。动态评估患者病情，重视患者主诉，密切观察心电监护仪心率、心律及心电波形，采用波形清晰的Ⅱ导联，并固定电极位置，从而观察患者T波动态变化及ST段的变化情况。发生心律失常，立即给予患者床边心电图检查，以判断心律失常的类型，协助医生处理。有起搏导线患者，给予临时起搏器应用。

2.2 血管活性药物的应用

护理人员在对患者用药时要按照“三查七对”规范进行，根据患者体重计算出患者应用血管活性药物剂量。采用深静脉泵入的方式将血管活性药物泵入患者体内，升血管药物与扩血管药物分开输入，对血管活性药物依赖者，应泵对泵输入，并提前30分钟配制好要更换的药物。密切观察患者血压及心率的变化，随时调整血管活性药剂量及浓度，护理人员需要密切观察患者是否存在不良反应和血流动力指标等变化。动态观察并记录CVP 、有创血压以及尿量等变化，根据患者具体情况调整输液总量及速度，防止心衰及低心排的发生。本组患者一例因泵入米力农，在观察其心电监护室显示出频发室性期前收缩现象，遵医嘱停药后，患者室性期前收缩逐渐减少并消失。

2.3 内环境的纠治

心脏瓣膜置换术后由于酸碱平衡及电解质的紊乱，容易发生各种心律失常[3]。若患者术后发生室性期前收缩则说患者术中心肌保护相对较差、并且极易出现心肌缺血或梗死等，预示患者术后可能出现严重室性心律失常现象。对此需要将其可能存在的病因及潜在的饮食进行分析，尤其是低血钾。护理中应积极补钾，在患者进行补钾过程中需要注意其电解质和血气分析；还需要密切观察患者每小时尿量变化情况；瓣膜置换术后将患者血清钾浓度维持在4～5 mmol／L，有效的缓解室性期前收缩[4，5]。补钾同时适当补充镁剂，因镁剂可以增加心肌收缩力。本组有16例病人发生室性期前收缩，其中因低钾造成有11例，遵医嘱予30‰钾及1%镁，40ml／h微量泵注入，1～2h监测1次血清电解质，以了解血清钾水平和继续丢失钾的含量，并根据血钾提高的程度来调整补钾的速度。

2.4 心功能的维护

术中失血较多，术后补液不足时，易造成低血容量，心率加快进行代偿，冠状动脉充盈时间缩短，出现冠脉血液灌流减少，心肌组织缺血，引发严重的心律失常。术后通过对患者心率、血压、中心静脉压的监测，适时给予患者补液，严格记录患者出入量，我科常规给予呋塞米10～20mg静脉推注，3次／d，减轻心脏负荷，地塞米松10mg 静脉注射，1次／d，术后连用3天，减轻心肌水肿 。本组患者中18例因容量不足、3例因心肌水肿而引起阵发性室上性心动过速，持续6h～48h。

2.5 抗心律失常药物护理

使用抗心律失常药物，需观察心率、心律、血压、意识变化，严格掌握药物剂量、浓度、速度，详细记录给药总量、给药途径、观察药物的疗效及毒副作用。严密监测患者心率及血压的变化，如心率慢，应逐渐减停。应用西地兰的患者，用药前应监测心率及心律，并做好记录。如果心率小于60次/min或出现新的心律失常者应立即停药，并报告医生。我们在静脉推注时速度不宜过快，边观察患者的心率边推注药物，推注过程中要有医师在场，确保患者的安全。11例快速型房颤2例房扑患者，自觉胸闷心悸不适，予以5%葡萄糖20mL+胺碘酮 75mg静脉推注，再予以5%葡萄糖50 mL+胺碘酮 600mg微泵注射维持，同时口服胺碘酮0．2 g，3次／d，转律后逐步减量过渡到口服。5例频发室性早搏者，予以首次0．9%氯化钠20 mL+利多卡因50mg静脉推注，再以0．9%氯化钠50 mL+利多卡因200mg微泵维持，待缓解后逐步减量，4h～2 d后转为窦性心律。1例室性心动过速立即予以非同步电除颤后继续利多卡因微泵泵入。

2.6 疼痛护理

疼痛可增加心肌负荷及耗氧量，进而加重心肌缺血，诱发心肌梗死和心力衰竭[6]。我科采用视觉模拟表评分法( VAS)评估患者的疼痛水平，通过对患者心理教育，疼痛指导，改善病房环境来缓解疼痛，药物因素主要是应用国际三阶梯止痛原则，正确评估患者疼痛分级，和医生配合，做到个体化给药[7]。本组术后患者给予患者镇痛泵静脉泵入，疼痛评分维持在1～3分，患者舒适度增加，大大减少并控制患者心律失常的发生。

2.7 心理疏导

手术可使患者产生心理应激反应，造成机体损伤，主要通过神经内分泌系统起作用，而神经内分泌改变可通过影响机体内环境引起心脏的电生理紊乱和心律失常[8]。术前护士应向患者做好术后的宣教，包括监护室的环境、各种导管的置入、术后伤口的疼痛及术后饮食的控制等，减轻患者对术后的恐惧和焦虑，保持情绪稳定。进行护理操作时应积极与患者进行有效沟通，态度温和，尽量消除患者不良情绪，让其有安全感，同时取得患者家属的支持和理解。

3 小 结

心脏瓣膜置换术后监护期除在临床工作中采取有效措施治疗心律失常外，还需对患者进行血流动力学监测、血管活性药物的应用、内环境的纠治、心功能的维护、用药护理，对患者进行心理疏导等。及时发现，及时处理心律失常是患者有力保障。通过对患者进行积极治疗及综合护理干预，有效降低患者术后心律失常发生率及死亡率。