MECT治疗双相情感障碍伴功能性幻听1例

逄乃培，许允帅，李功迎*

(1.济宁医学院精神卫生学院，山东 济宁 272000；2.济宁市精神病防治院，山东 济宁 272000

1 病 例

患者，男性，19岁，病前性格内向。因“心烦少语与兴奋话多交替发作3年，本次心烦伴幻听4个月”于2018年4月12日收治入院。患者2015年4月8日首次就诊于本院，表现为心烦、少语、悲观、紧张、言行紊乱等，诊断为“重度抑郁发作，伴有精神病性症状”，予以盐酸度洛西汀肠溶片(奥思平，上海中西制药有限公司)40 mg/次，每日2次；盐酸齐拉西酮胶囊(思贝格，江苏恩华药业股份有限公司)40 mg/次，每日2次治疗。出院后逐渐出现兴奋、话多、易激惹等症状。2016年3月再次入院，予以氨磺必利片(帕可，齐鲁制药有限公司)0.6 g/次，每日2次；盐酸舍曲林片(乐元，浙江华海药业有限公司)150 mg/次，每日1次；丙戊酸钠缓释片(德巴金，赛诺菲制药有限公司)0.2 g/次，每日3次治疗。2018年1月病情加重，主要表现心烦、少语，伴功能性幻听，幻听出现次数频繁，每当在安静的环境下听到风扇、空调或电脑主机CPU的声音时，耳边会出现亲友对自己说“耶稣、上帝”的话，个人史、既往史无特殊，体格检查未见阳性体征，家族史阳性(其舅舅、三姨有精神病史)。精神检查：意识清，接触可，情绪低落，思维联想迟缓，存在频繁的功能性幻听，注意力不集中，记忆、智力一般，自知力部分存在。实验室检查：血常规、肝肾功能、腹部超声、颅脑CT、脑电图、心电图等均未见异常。诊断：双相情感障碍，目前为伴有精神病性症状的重度抑郁发作。

予以氨磺必利片(帕可，齐鲁制药有限公司)0.6 g/次，每日2次；盐酸舍曲林片(乐元，浙江华海药业有限公司)150 mg/次，每日1次；丙戊酸钠缓释片(德巴金，赛诺菲制药有限公司)0.2 g/次，每日3次，治疗50天后精神症状未改善，合并奥氮平片(欧兰宁，江苏豪森药业集团有限公司)20 mg/次，每日1次，治疗35天后，精神症状未改善。遂停用奥氮平，换用氯氮平片(信宜，上海信宜药厂有限公司)200 mg/d，每日1次，治疗30天后精神症状仍未改善。与家属沟通后，氨磺必利逐渐减量，停用氯氮平、丙戊酸钠，行MECT治疗。2018年9月4日行首次MECT治疗，9月8日行第3次MECT治疗后，患者幻听出现的频率下降，约每天4次，声音略低于正常人交谈的声音，情绪低落、心烦等症状改善。9月14日行第6次MECT治疗后，幻听出现的频率约每天2次，声音大小如窃窃私语，情绪低落、心烦等基本消失。9月26日行12次MECT治疗后幻听症状基本消失。经过3个月随访，患者病情稳定，未再出现幻听等精神症状。

2 讨 论

在本案例中，患者起病年龄小、家族史阳性，既往有抑郁与躁狂交替发作，符合《国际疾病分类(第10版)》(International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10)双相情感障碍诊断标准[1]。本次因抑郁发作伴功能性幻听入院。功能性幻听是感知障碍的一种形式，其临床特征是幻听和现实刺激同时出现，共同存在而又共同消失[2]。目前临床以药物治疗为首选，或在药物治疗效果不理想时使用MECT[3]。本案例患者对最大剂量的两种第二代抗精神病药物、抗抑郁药与情绪稳定剂联用的治疗方案无积极反应，故与家属沟通后行MECT治疗，治疗12次后，患者的精神症状基本消失。MECT目前虽不是一线医师的常规选择，但相关指南建议对于药物抵抗的双相情感障碍患者，MECT可能是一种有效的备选方案[4]。美国精神病学会提出[5]，MECT对存在明显抑郁症状、阳性症状或近期紧张症状发作的患者效果较好。Tor等[6]研究表明，MECT可以快速改善精神病患者的幻听症状，与Ipekcioglu等[7]研究结果一致。

MECT的治疗机制是用一定量的短暂脉冲式矩形波电流通过患者脑部，引起中枢神经系统大脑皮层癫痫样放电，使得神经递质再平衡而发挥治疗作用，单独使用MECT可以达到或超越药物治疗的效果，改善精神病性症状[8]。Kelleher等[9]对幻听产生机制的研究显示，伴有幻听的精神分裂症患者经常能听到他们所期望听到的声音，而多巴胺(DA)含量的升高会增加患者的这种期望，从而产生幻听。脑源性神经营养因子(BDNF)是一种在中枢和外周神经系统中广泛表达的神经生长因子，在DA能神经元的存活、维持以及突触可塑性中起重要作用[10]。研究表明[11]，精神疾病患者血清BDNF含量低于健康者，而MECT可以诱导BDNF产生，从而增加患者血清中BDNF含量，进而增强了DA的合成和转化，使血清中沉积的DA逐渐转化消耗，经过一个治疗周期后，患者血清中DA的浓度恢复至正常水平。这一机制或许可以解释MECT对幻觉的治疗作用。

虽然目前MECT并非治疗双相情感障碍的首选方法，但这一病例表明MECT对药物抵抗的双相情感障碍患者可能是有益的。且经过MECT治疗后，患者功能性幻听消失，提示MECT或许可作为功能性幻听的替代治疗方法，是否也可推广用于治疗一般的幻觉，尚待进一步研究。