中西医结合治疗热射病验案

白东海，马新童，孔令新，王艳云，张南南，刘 昆

（1.北京市房山区中医医院肾病科，北京 102400；2.北京博爱堂中医医院南站馆内科，北京 100069）

我科收治热射病1例，用中西医结合方法治疗效果较好，介绍如下。

1 临床资料

王某，男，77岁。因“短暂神昏伴发热，双下肢无力6小时”于2018年8月4日入院。入院前6h被家属发现摔倒在地，伴有双下肢活动不利及言语不利，无头痛，无恶心呕吐，无四肢抽搐及角弓反张，自觉发热，未测体温，无头痛及恶心呕吐，不能行走。测体温39.3℃，血压144/100mmHg，查血常规白细胞8.9×109/L，红细胞4.68×1012/L，血色素152g/L，血小板226×109/L，中性粒细胞百分率79.3%，快速血糖6.40mmol/L；D二聚体0.91mg/L，血钾2.87mmol/L，尿素氮15.44mmol/L，血肌酐202µmol/L，血尿酸692µmol/L，谷草转氨酶111U/L，谷丙转氨酶46U/L，血总蛋白82.6g/L，血白蛋白51.1g/L，碱性磷酸酶38U/L，血淀粉酶168U/L。头CT示左侧多发脑软化灶。症见精神恍惚，反应迟钝，双下肢活动不利，言语不利，饮水呛咳，时有咳嗽，无痰，腹胀如鼓，口苦，无肌痛，纳呆，眠可，大便未行，小便量少如茶色。既往有脑梗塞病史10年，遗留有右侧肢体活动不利及言语不利。高血压病史半年余，血压最高150/100mmHg。因中风病史，不敢通风，不开空调及电扇，在高温的环境内独居。查体示T36.8℃，P84次/min，R20次/min，BP110/74mmHg，精神恍惚，反应迟钝，皮肤粘膜弹性差，面色红赤，口唇色发绀，双侧鼻唇沟对称，伸舌略右偏，咽部无充血，双侧扁桃腺无肿大，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音。心率84次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹壁张力大，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未及肿大，墨菲氏征（-），叩诊鼓音为主，移动性浊音（-），双肾区无叩击痛，肠鸣音4次/min，未闻及血管杂音，双下肢无水肿。神经系统示反应迟钝，言语欠流利，记忆力、定向力、计算力减弱，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，光反射灵敏，无眼震及偏盲，伸舌略右偏，咽反射消失，左上肢肌力3级，左上肢肌张力增高，左下肢肌力4级，左下肢肌张力正常；右上肢呈屈曲位，右上肢肌力3级，右上肢肌张力增高，右下肢肌力3级，右下肢肌张力正常。指鼻试验欠稳准，右侧巴氏征阳性。舌淡红、舌下脉络暗、苔薄黄中间略腻，脉沉细。查血常规示白细胞10.2×109/L，中性粒细胞百分率68.9%，血红蛋白142g/L，血小板202×109/L。肌酸激酶6082U/L，肌酸激酶同工酶14.87ng/mL，乳酸脱氢酶381U/L，血钾3.17mmol/L，血钠145mmol/L，血氯102.5mmol/L，尿素氮16.25mmol/L，血肌酐207µmol/L，血尿酸667µmol/L，血淀粉酶164U/L，白介素-6为8.00pg/mL。C反应蛋白0.85mg/L。凝血示D二聚体2.73mg/L，余正常。血沉19mm/H。血气分析示酸碱度7.47，二氧化碳分压34.6mmHg，氧分压101.5mmHg，碳酸氢盐24.7mmol/L，碱超1.50mmol/L。尿十项示酮体-，潜血-，尿蛋白2+，葡萄糖-。心电图示窦性心律，87次/min，局限性陈旧下壁心梗不除外，胸片示双肺纹理增强，心、膈未见明显异常。心脏彩超示左房扩大，主动脉瓣轻度返流，二尖瓣轻度返流，三尖瓣轻度返流，左室舒张功能减低。腹部彩超示肝胆胰脾肾未见明显异常，前列腺增大。中医诊断为暑温病，辨证为阳明腑实、气阴两虚。西医诊断：①经典型热射病，横纹肌溶解，急性肝损伤，高酶血症急性肾损伤，电解质紊乱，低钾血症；②急性脑梗死；③肺部感染；④高血压病2级，极高危组；⑤陈旧性心肌梗死；⑥急性胃黏膜损伤；⑦肠道菌群失调。西医治疗导尿，监测生命体征，监测体温，营养支持，积极补液，抗炎、营养神经、护胃、碱化尿液、抗凝。中医治疗：入院后第1天，腹胀，大便不畅，年老体衰，宿便内停，热与宿便相结，腑气不通，故而腹部痞满而有实，但结合舌脉考虑大便燥坚不甚，故给予小承气汤泻腹实、去热燥。药用生大黄12g，厚朴6g，枳实9g。日1剂，水煎取汁，早晚各服1次，共服2剂。另予中药灌肠泻浊解毒，药用生大黄30g、煅牡蛎30g、金银花30g、蒲公英30g、丹参30g。日1剂，水煎取汁，每日灌肠1次，共用2剂。入院后第3天，头晚大便1次、量较多，今日晨起大便两次、为软便，腹胀明显好转，纳食仍少，乏力，舌暗红、舌下脉络暗、苔黄中间略腻，脉沉细。辨为暑热耗伤气阴，给予王氏清暑益气汤加减。原方去粳米、西瓜翠衣，加枳实、厚朴。药用太子参15g，石斛15g，麦冬9g，黄连3g，竹叶6g，荷叶6g，知母6g，甘草3g，生麦芽15g，枳实6g，厚朴15g。日1剂，水煎取汁，早晚各服1次。共7剂。神志清楚，反应灵敏，自觉无明显不适，无恶寒发热，纳可，二便可，查体示T36.6℃，P80次/min，BP130/80mmHg，神志清楚，精神可，皮肤黏膜弹性正常，口唇略发绀，伸舌略右偏。双肺呼吸音粗，双肺未闻及明显干湿性啰音。心率80次/min，律齐，无杂音。腹软，无压痛反跳痛及肌紧张，肠鸣音4次/min。双下肢无水肿。神清，反应灵敏，言语欠流利，记忆力、定向力、计算力减退改善。左上肢肌力4+级，左上肢肌张力增高，左下肢肌力5-级，左下肢肌张力正常；右上肢呈屈曲位，右上肢肌力4+级，右上肢肌张力增高，右下肢肌力4+级，右下肢肌张力正常。指鼻试验欠稳准，右侧巴氏征（+-）性。舌暗红、舌下脉络暗、苔薄黄，脉沉细。辅助检查血常规示白细胞6×109/L，中性粒细胞百分率63%，血红蛋白120g/L，血小板176×109/L。肌酸激酶275U/L肌酸激酶同工酶23U/L，碱性磷酸酶43U/L，乳酸脱氢酶297U/L，α羟丁酸脱氢酶193U/L，谷丙转氨酶66U/L，谷草转氨酶38U/L，谷酰转肽酶23U/L，血钾4.01mmol/L，尿素氮3.98mmol/L，血肌酐66µmol/L，血尿酸158µmol/L血淀粉酶136U/L，C反应蛋白10.19mg/L。

2 讨 论

热射病即重症中暑，是由于暴露在高温高湿环境中导致机体核心温度迅速升高，超过40℃，伴有皮肤灼热、意识障碍（如谵妄、惊厥、昏迷）等多器官系统损伤的严重临床综合征[1]。热射病分为劳力型热射病和经典型热射病[1]。劳力型热射病常见于健康年轻人，在高温高湿环境下进行高强度训练或从事重体力劳动的患者。经典型热射病见于年老、体弱和有慢性疾病的患者，一般为逐渐起病。前驱症状不易发现，一到两天后症状加重，出现神志模糊、谵妄、昏迷等，或有大小便失禁，体温高、可达40℃～42℃，可有心衰、肾衰等。发病前无剧烈活动及体力劳动，长期居住在不通风，不开空调及电扇的高温环境，发病后伴有神志异常、体温升高及肾衰，故考虑经典型热射病。

热射病属中医“暑温”范畴。《内经》谓“先夏至日为病温，后夏至日为病暑”，《内经》指出暑温的表现为“因于暑汗，烦则喘暍，静则多言”，出现高热、烦渴、汗多、乏力等。暑为阳邪，其性开泄，最易致汗出伤津耗气，出现口干、皮肤灼热干燥，类似热射病所说的容量不足表现。同时，暑为火邪，心在五行属火，同气相求，暑邪易入心经，阻闭心窍，出现神昏谵语。

《金匮要略》提出“太阳中暍”，《说文解字》谓“暍，伤暑也”。《金匮要略心典》谓“中暍即中暑”。可见“太阳中暍”指的是伤于暑热邪气。治疗上，《金匮要略》提出“太阳中热者，暍是也。汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之。”“太阳中暍，身热疼重，而脉微弱，此以复月伤冷水，水行皮中所致也。一物瓜蒂汤主之”。

明清时代暑温的治疗更加完善，叶天士引用张凤逵所说：“首用辛凉，继用甘寒，再用酸泄酸敛”[2]。《温病条辨》列有暑温篇，分上中下三焦治疗。现代医家赵绍琴[3]将暑温分为暑热在气、暑热夹湿、暑伤心肾、暑热抽搐治疗。目前，清泄暑热是暑温的基本治则[2]。初起暑伤气分，阳明热盛者，治以辛寒清气、涤暑泄热。进而暑伤津气，则用甘寒之剂以清热生津，若暑邪虽去而津气大伤，又当用甘酸之品以益气敛津、酸苦之品以泄热生津。后期多为余邪未清，气阴未复，用益气养阴、清泄余热法。另外，谷晓红[4]所提出的的六维辨证观适用于暑温的临床应用，可从病期、病位、病势、病因、病性、病理6个维度分辨证态，指导临证处方。

患者入院时精神恍惚，反应迟钝，腹胀，大便不畅，舌淡红、舌下脉络暗、苔薄黄中间略腻，脉沉细。考虑为阳明热盛，耗津伤阴，腑气不通，选用小承气汤泻腹实，去热燥，经治疗后患者神志转清，病情缓解。

治疗伴有大便不通的发热患者，通便可减轻发热。小承气汤为《伤寒论》方，原文指出“腹大满不通者，可与小承气汤微和胃气”、“阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。”可见张仲景对于发热伴有大便不通、谵语的患者，常选用泻下方法。

赵绍琴在《温病浅谈》中指出“暑热蕴郁，肝胆膈间热炽，邪热与肠中糟粕相结，腑气不通，郁热上蒸，内扰神明，以致神昏谵语、腹满拒按、手足濈然汗出、舌苔老黄糙厚、甚则起芒刺浮黄黑、脉象弦滑有力，两侧关尺尤甚。治当急下存阴方法。药用承气之类。”可见通下法作为治疗暑温的一个重要方法值得我们重视。

患者大便通下以后，发热及精神症状改善，我们根据其乏力、口干、舌暗红，舌下脉络暗，苔黄中间略腻，脉沉细，考虑暑热耗伤气阴，气阴两伤所致病症。选用王孟英的清暑益气汤治疗。王氏清暑益气汤出自《温热经纬·湿热病篇》[5]，原文指出“湿热伤气，四肢困倦，精神减少，身热气高，心烦溺黄，口渴自汗，脉虚者。东垣用清暑益气汤主治”。王孟英认为“东垣之方，虽有清暑之名，而无清暑之实。……余每治此等证，辄用西洋参、石斛、麦冬、黄连、竹叶、荷秆、知母、甘草、粳米、西瓜翠衣等，以清暑热而益元气，无不应手取效也”。方中西瓜翠衣、莲梗、黄连、知母、竹叶清暑退热；西洋参、石斛、麦冬、粳米、甘草益气生津。王氏清暑益气汤适用于中暑受热、气津两伤证，主要表现为身热汗多、心烦口渴、小便短赤、体倦少气、精神不振、脉虚数等症。

暑温进展迅速，表现多样，证型复杂，当依据张仲景所言“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，以辨证论治为准则。