1 例右心房血栓患者的护理

潘召倩，周金泉

［作者单位］ 250031 山东济南，解放军第九六○医院心内科（潘召倩，周金泉）

心腔内血栓多见于左心房或左心室，右心房血栓临床上十分少见，尤其是血栓造成肺动脉栓塞更为少见［1］。右心房血栓形成的原因很多，包括心房颤动、三尖瓣狭窄等病变导致右心房扩张、右心房内血液淤滞，也可由静脉血栓回流右心房所致［2］。此类患者多有心脏病史， 溶栓后易并发肺动脉栓塞，且早期病死率高达80%～100%［1］。此情况下，除了成功溶栓，预防心房颤动、肺动脉栓塞和心理护理也是患者康复的重要影响因素。2017-12-11 笔者所在医院收治了1 例右心房血栓患者，成功进行了溶栓治疗，经积极治疗和护理患者康复出院。

1 病例介绍

患者，男，75 岁，高血压病15 年，不规律服用降压药物。 患者5 年前开始出现活动时胸闷、憋喘，持续时间长短不一，休息后可稍缓解，发作期间，无心前区疼痛、 肩背部放射痛及夜间阵发性呼吸困难，拟诊“冠心病”，行冠状动脉造影术，检查并植入支架一枚。2 年前，患者自行停药。入院前15 d 患者再次出现胸闷、憋喘、不适伴咳嗽咳痰，症状进行性加重，出现平卧困难及夜间阵发性呼吸困难。 体格检查显示，右心房探及附壁等回声光团，大小30 mm×13 mm，位置固定，心电图检查患者心房颤动，频发室性早搏，ST-T 改变。 患者自发病以来，饮食、睡眠差，精神佳，大便量少，体重无明显变化。 患者于2018 年1 月进行溶栓治疗，首先进行调脂，稳定动脉硬化斑块，给予阿托伐他汀钙片20 mg/晚；同时进行扩冠治疗，给予单硝酸异山梨酯片20 mg/次，2次/d； 抗凝治疗给予进口华法林钠片1．5 mg/次，1次/d；此外进行营养心肌治疗，给予进口曲美他嗪片20 mg/次，3 次/d；进行强心、利尿治疗，注射托拉塞米20 mg/d， 口服给予螺内酯片20 mg/次，3 次/d 和枸橼酸钾颗粒1．46 mg/次，2 次/d； 降压治疗给予进口苯磺酸氨氯地平片5 mg/d，目前患者已康复出院。

2 护 理

2.1 心房颤动的护理 心房颤动是临床常见的心律失常之一，其致病因素复杂，主要包括器质性心脏病与精神因素［3］。 有研究报道年龄在55～75 岁的人群，心房颤动的发生率可达6．5%，且发病率随着年龄的增长而增加［4］。心房颤动可使心功能下降，而心功能下降又可增加心房颤动发病率［5］，故早期对心房颤动患者进行护理尤为重要。 该患者入院超声检查显示右心房探及附壁等回声光团， 位置固定，同时患者存在心房颤动，为防止血栓脱落，遵医嘱给予患者阿托伐他汀钙片， 并进行营养心肌治疗。密切观察患者病情，持续心电监护，严密观察心电图的波形，及时发现异常心电图并报告，加强巡视；定时监测血压， 观察患者面部表情和精神状态，包括患者意识、感觉、情绪等，同时备好急救物品和药品［6］。指导患者避免剧烈活动，注意休息，劳逸结合。观察患者的皮肤黏膜有无瘀斑、瘀点，牙龈有无出血等，观察尿、便、痰的颜色、形状。 在进行护理操作时动作轻柔，延长针眼按压时间，定时指导患者进行肢体被动活动以促进血液循环，同时备好止血药物，以备应急使用。 定期监测患者凝血指标。

2.2 肺动脉栓塞的预防和护理 该患者入院时存在胸闷、憋喘，遵医嘱进行经胸超声检查，定期观察患者右心房血栓情况，并根据医嘱给予患者口服华法林钠片。该患者溶栓治疗期间，采用欧洲心脏病学会（ESC）新版“心房颤动治疗指南”中的CHA2DS2-VASc 评分标准对患者进行血栓栓塞危险度风险评分［7］。 在溶栓治疗第一天患者血栓栓塞危险度风险评分为3 分，表示患者存在出血风险，遵医嘱在患者病历首页和床头卡进行标识，加强监护，同时注意观察患者的血压、血小板、血红蛋白、肝肾功能、凝血指标等 ，随时调整患者溶栓治疗方案，以达到溶栓最佳疗效并预防出血。 加强抗凝药物指导，督促患者按时服药， 根据患者的国际标准化比值（INR）调整华法林用量［9］。

2.3 病情观察 该患者2018-01-10 入院时血压162/88 mmHg（1 mmHg=0．133 kPa），脑利钠肽前体＞35000．0 ng/L， 肌酐190 μmol/L，D-二聚体15．81mg/L。 （1）心电监护，密切观察患者生命体征；（2）密切监测病情变化，定时监测心功能、血气分析、肾功能、血常规、血电解质等；（3）溶栓术后，注意观察患者皮肤黏膜、齿龈、胃肠道有无出血，注射部位有无血肿，避免肌肉注射，静脉穿刺后延长按压时间。

2.4 心理护理 心房颤动的成功管理需要医疗专业人员具备向患者提供有效咨询和教育的能力［10］。该患者入院后焦虑、恐惧情绪较重，主要表现为频繁询问检查结果、治疗方案，担心自己不能痊愈，害怕再次手术，胸闷、憋喘加重了患者的焦虑、恐惧情绪。 研究发现大多数心房颤动患者存在不同程度的焦虑情绪，影响患者生活质量［11，12］。 持续的过度恐惧、焦虑可能会导致较差的心理功能、较重的心房颤动相关症状［13］，降低患者配合治疗积极性，对预后及后期康复造成不利影响［5］。 该患者入院后采用焦虑自评量表（SAS）［14］对患者焦虑状况进行评估，患者得分为67 分，表明患者对病情比较担忧。 根据患者的焦虑状况，制定了以下心理护理措施：（1）正确而全面的评估患者心理问题， 每天与患者在安静、舒适的环境下交谈20～30 min［15］，耐心倾听患者的问题；（2）根据患者的需求，提供全面的疾病知识指导，告知患者目前疾病状况以及调整治疗方案的原因，使患者了解自己的病情进展，并做好心理应对；（3）指导家属与患者多交流沟通，积极关心照顾患者，增强患者的社会支持；（4）给予舒适护理，减轻患者胸闷、憋喘症状。

2.5 出院指导 患者出院时根据患者需求进行相关知识的健康教育， 由责任护士进行口头宣教，并发放健康教育手册和卡片，指导患者出院后进行自我管理，包括饮食、用药、运动和心理管理，提高患者的依从性和自我护理能力，加深患者对疾病相关护理知识了解的深度。

3 讨 论

右心房血栓患者在临床较少见，其合并心房颤动时对患者危害较大，该患者在溶栓治疗期间有肺动脉栓塞的可能，一旦出现肺栓塞可能会危及患者生命。 此外，患者入院后焦虑状况较重，不利于患者的治疗和康复，因此，进行心房颤动护理、 肺动脉栓塞预防和心理护理是患者康复的关键。 该患者入院后便得到护士的高度关注， 给予个性化健康教育、心理护理，溶栓治疗期间密切观察病情变化，及时处理心房颤动，预防肺动脉血栓，保证患者成功溶栓，患者病情和情绪稳定，顺利出院。