小儿急乳蛾中医临床研究进展

赵怀舟，王小芸，魏 昭，宋明锁

（1.山西省中医院，山西太原030012；2.山西省阳泉市第四人民医院，山西 阳泉045000）

小儿急性扁桃体炎或扁桃体化脓是儿科的常见病、多发病，其临床表现为小儿腭扁桃体的急性非特异性炎症，每伴见不同程度的咽黏膜和淋巴组织炎症，本病有日渐增多的趋势。其病原体广泛而多样，如乙型溶血性链球菌、葡萄球茵、肺炎双球菌、腺病毒等，常见的症状为咽痛、发热、喉核红肿，甚或化脓。历史上流传下来的与本病相应的中医病名种类繁多，如烂乳蛾、烂头乳蛾、连珠乳蛾、活乳蛾、死乳蛾、莲房蛾、蛾风、喉蛾、喉痹、横蛾、竖蛾……等等。近代张汝伟《咽喉病·咽肿类》（1933）一书中首次出现急乳蛾之名［1］，目前临床工作者习惯称此病为“急乳蛾”。

西医治疗多采取消炎、抗病毒，青霉素为治疗急性扁桃体炎的首选抗生素广泛运用。由于抗生素的不规范使用，细菌耐药性越来越明显。如Cphen R报道，青霉素对于由A组乙型溶血性链球菌感染所致的急性扁桃体炎失败率高达35%，尤其对6岁以下儿童更明显［2］。中医药治疗本病具有一定优势，取得了较好的疗效，如刘永生等［3］研究发现中医清热解毒、利咽消肿法治疗小儿急性化脓性扁桃体炎与西药治疗相比更具有优势。本文就近年来小儿乳蛾的中医药治疗概况综述如下。

1 小儿急乳蛾的病因病机

多数医家认为小儿急乳蛾的发病当责之内、外两端。外因多为风热之邪入侵肺系，搏结于喉核，致使脉络受阻，肌膜受灼，喉核红肿疼痛，状如蚕蛾；内因多为饮食不节，过食炙煿，肺胃蕴热，或脾胃积热，火热上炎，熏灼喉核，化为火毒。二者进一步发展，均可导致患儿喉核血腐肉败，毒化成脓。马立等［4］对于风热侵袭型和肺胃蕴热型乳蛾的临床表现观察得较为仔细，表述也相对严谨。风热侵袭型临床表现为咽部疼痛，喉核红肿，伴发热、恶寒、头痛、鼻塞，舌红苔薄黄，脉浮数，局部望诊可见喉核红肿，连及周围咽部，喉核表面有少量黄白色腐物。肺胃蕴热型临床表现为咽喉剧痛，痛连及耳根、颌下，咽干，灼热感，吞咽困难，喉核红肿较甚，伴高热烦渴，口臭腹胀，便秘溲赤，舌红苔黄，脉数有力，望诊可见喉核红肿，有黄白色脓点，甚至喉核表面腐脓成片，并有咽峡红肿，颌下有臖核。常克认为小儿急性扁桃体炎亦有因伏邪而致病的，其主要特点是举发急骤激烈，不经传变，起病即里证；病程缠绵反复，慢性病变，有复发倾向［5］。李晓等［6］探讨徐小圃温清法运用于小儿乳蛾时，该病多由风热之邪乘虚外袭，火热邪毒搏结喉核而致，治以疏风清热，常予豆豉、荆芥、薄荷、蝉蜕等疏风清热，牛蒡子、桔梗、马勃、射干等清热利咽。

2 小儿急乳蛾的中医治疗

2.1 内治之法

2.1.1 经典方药论治 临床过程中选择经典方剂治疗小儿急性扁桃体炎的医家不在少数，多数医家选择的方剂为温病名方。赵丽［7］以银翘散加减治疗小儿急乳蛾取得良好的疗效，临证时根据具体情况进行加减，比如：肺胃热盛加黄芩、板蓝根，热毒炽盛加野菊花、紫花地丁、蒲公英、石膏，热盛肉腐加马勃、山豆根，脓多加鱼腥草、皂角刺，阴伤加玄参、天花粉，肿大加大青叶、防风、玄参，咳嗽加前胡、桑白皮、杏仁，便秘加大黄。

宋桂华等［8］以普济消毒饮加减（玄参、生地、蒲公英各15 g，连翘、柴胡、赤芍、牡丹皮各12 g，石膏30 g，牛蒡子、薄荷、板蓝根、蝉蜕、黄芩、瓜蒌皮、浙贝母、桔梗各 10 g，僵蚕 9 g，生甘草 6 g）治疗小儿急乳蛾，取其清热解毒、消肿利咽之效。普济消毒饮去黄连、升麻、马勃、陈皮，加丹皮、赤芍、生地、蒲公英、石膏、蝉蜕、瓜蒌皮、浙贝母、银花、地丁、栀子等，这的确为本病急性期证属风热、热毒者提供了一个较为贴切的应对之法。

赵坤亦主张急性期用普济消毒饮进行治疗，其处方用药为黄芩、黄连、柴胡、桔梗、玄参、陈皮、连翘、牛蒡子、僵蚕、薄荷、板蓝根、浙贝母、甘草等。腹胀者加枳壳，便秘者加大黄，咳嗽者加紫菀、款冬花，高热者加生石膏［9］。李兰等［10］以甘露消毒丹（白蔻仁、藿香、茵陈、滑石、木通、石菖蒲、黄芩、连翘、贝母、射干、薄荷）治疗小儿急乳蛾，清热于湿中，渗湿于热下，俾热清湿化，气机畅利，则诸证可除。陈蓓华等［11］指出小儿烂乳蛾的治疗须透发与通降并用，发病之初常用防风通圣汤加减治疗，急性期非银花、连翘能抑病势，而要重用石膏、滑石等甘寒之品清泻肺胃之火；一旦热象减退，阴虚彰显之时当即加入养阴利咽之品，如养阴清肺汤之类；如平素正气较虚患该病者，治拟益气清热、托毒排脓，方用程氏托毒排脓散。

2.1.2 自拟方药论治 与使用经典方剂对比而言，治疗小儿急乳蛾更多的医家选择了自拟方药这一途径，这说明两个问题。第一、本病的发病率逐年提高，患儿的增多为医家做出自己的选择提供了广泛的背景可能；第二、随着临床实践的累积，临床各家开始不满足于套用成方，而是在经典方剂的基础上做出新的探索、新的尝试。

曹宝岑等［12］自拟清扁方（金银花、薄荷、柴胡、青蒿、白芷、羌活、桔梗、王不留行、鸡内金、蝉蜕、陈皮）解表清热、解毒利咽治疗小儿急性扁桃体炎显效率为90.3%。孙丽平治疗小儿急性扁桃体炎以“清上、消中、滋下”为治疗大法，拟紫楼汤（紫荆皮、重楼、玄参、薄荷、连翘、金荞麦、蝉蜕、桔梗、甘草、射干）治疗小儿扁桃体炎，临床疗效显著［13］。常克以清透消蛾汤（石膏、知母、黄芩、黄连、大黄、牛蒡、射干、桔梗、赤芍、牡丹皮、升麻、柴胡、生甘草）治疗小儿急乳蛾证属伏火上攻者总有效率为91.67%，其方具有清热泻火、凉血透邪、通腑泻热、解毒利咽等功效。郭一唯等［14］总结了导师孙丽平教授芩蒡消蛾散（牛蒡子、黄芩、射干、桔梗、重楼、白芍、山慈菇、贯众、金荞麦、甘草）治疗小儿肺胃热炽型急乳蛾的临床经验。许建邦创立了经验方苍桑饮（苍耳子、桑叶、菊花、薄荷、桔梗、连翘、黄芩、杏仁、芦根、炙甘草、白芷、前胡、射干、川贝、板蓝根、辛夷花）疏风解表、宣通鼻窍、清热化痰止咳、解毒利咽治疗多种呼吸系统疾病，咽痛甚，乳蛾肿大者加牛蒡子、玄参、山豆根、马勃等利咽消肿，成痈化脓者加草河车、紫花地丁［15］。杨春梅等［16］自拟玄麦银翘汤（玄参、麦冬、金银花、连翘、牛蒡子、知母、桔梗、射干、蝉蜕、薄荷）清热解毒、养阴泻火、利咽消肿治疗小儿乳蛾，总有效率为96.15%。唐君兰［17］自拟清热解毒汤（银花、连翘、生石膏、射干、玄参、黄芩、牛蒡子、知母、柴胡、栀仁、大青叶、桔梗、淮山药、薄荷、香薷、甘草）治疗化脓性扁桃体炎100例，痊愈80例，显效15例，有效5例，总有效率为100%。王首［18］自拟竹蜂甘桔汤（桔梗8 g，甘草5 g，咸竹蜂3 g，岗梅根15 g，土牛膝 10 g，连翘 10 g，荆芥 8 g，薄荷 3 g，蝉蜕 5 g。便秘加牛蒡子10 g，冬瓜仁10 g；大便稀烂加火炭母10 g，南豆花5 g）轻清宣开散邪、清热解毒利咽治疗小儿急乳蛾，总有效率为89.6%。方中咸竹蜂、岗梅根、广东土牛膝、火炭母、南豆花等具有岭南特色，药性平和，非大苦大寒，不败伤脾胃，极易入口，稚儿不拒。王丽清等［19］以邓铁涛复方络石藤方（络石藤、岗梅根各15 g，怀牛膝、柴胡、连翘、野菊花、苦杏仁各10 g，黄芩、薄荷、甘草、木蝴蝶各6 g，生石膏30 g）清热泻火、解毒利咽治疗小儿急乳蛾，治愈率为40.0%，总有效率为97.5%。邓氏此方照顾到广东地区患儿每多夹湿的实际情况，因此选药风格与华北略异。衡之医理药性，方中作为臣药之一的怀牛膝似是改用川牛膝更好一些。

杨维华［20］自拟桔甘消毒饮（桔梗、金银花、赤芍、野菊花、蒲公英、紫花地丁、浙贝母、皂角刺各10 g，薄荷6 g，甘草3 g）清热解毒、消痈散结治疗小儿急乳蛾，观察组（头孢他啶加桔甘消毒饮）总有效率为97.5%，明显优于对照组（头孢他啶）85.0%，差异有统计学意义（P<0.01）。吕欢［21］用疏风清热、消肿利咽法（金银花、连翘、板蓝根、马勃、牛蒡子、桔梗、薄荷、生甘草）治疗小儿急性扁桃体炎风热证，其对照组予头孢唑啉、炎琥宁静滴。治疗组30例患儿中痊愈17例，显效9例，进步4例；对照组30例患儿中痊愈7例，显效11例，进步12例。两组临床疗效及痊愈率比较，差异有统计学意义（P<0.05），治疗组优于对照组。

张倩［1］采用随机、双盲双模拟、平行对照、多中心临床研究方法，观察吉林省中医药研究院杜丽创制的蒡勃乳蛾消颗粒（牛蒡子、马勃、荆芥、僵蚕、蝉蜕、升麻）治疗小儿急性扁桃体炎的临床疗效，其方具有疏风清热，解毒利咽的作用。结论为试验组治愈率为66.67%，显效率为90.91%，病证治愈率为68.18%，显效率为90.91%；对照组治愈率为31.82%，显效率为63.64%，病证治愈率为36.36%，显效率为63.64%。经Mann-whitney Test分析，疾病疗效比较P<0.05，病证疗效比较P<0.05。

2.1.3 中成药治疗 张华静［22］采用随机分组、平行对照的方法观察广西邦琪药业有限公司生产的复方鱼腥草颗粒（鱼腥草、板蓝根、金银花、连翘、黄芩）治疗急乳蛾风热证的疗效，结果为复方鱼腥草颗粒与利巴韦林颗粒（对照组）的临床疗效和中医症状疗效比较差异无统计学意义。杜旭红［23］用猴耳环消炎颗粒（江西杏林白马药业有限公司，每袋6 g，国药准字Z20050111，系中药猴耳环干浸膏制成的纯中药颗粒）治疗急乳蛾，观察组临床治愈率为80%，对照组（阿莫西林，国药准字H23020932）为76%，观察组疗效略优于对照组。方中猴耳环（Pithecellobium clypearia），学名围诞树，民间又叫鸡心树、洗头树、落地金钱。宣旎［24］用蒲地蓝消炎口服液（蒲地蓝、苦地丁、板蓝根、黄芩）治疗本病，对照组应用常规抗感染等对症治疗，治疗组在对照组基础上加用蒲地蓝消炎口服液（每支10 mL）口服，1~2 岁 10 mL/次，2 次/d；3~5 岁 10 mL/次，3次/d；6~14 岁 15 mL/次，3 次/d。摇匀口服，3 d 为 1个疗程。治疗组总有效率为94.4%，对照组总有效率为87.9%，差异有统计学意义（χ2=26.345，P<0.01）。

2.2 外治之法

2.2.1 雾化法 郑加祥［25］用清开灵注射液（板蓝根、金银花、栀子、水牛角、珍珠母、黄芩苷、胆酸、猪去氧胆酸）10 mL进行超声雾化治疗小儿急性扁桃体炎（1次/d，30 min/次，连用3 d后待症状缓解后适当减量，再用2 d后停药），对照组为青霉素肌注。结果显示，用药5 d后观察组临床总有效率为92.5%，明显高于对照组的77.5%。赵俊杰［26］用开喉剑喷雾剂（八爪金龙、蝉蜕、薄荷脑、山豆根）治疗小儿扁桃体化脓，对照组口服新达罗冲剂。结果治疗组总有效率为90.4%，对照组总有效率为61.9%，治疗组总有效率高于对照组（P＜0.05）。八爪金龙是紫金牛科紫金牛属植物百两金，临床常用于清咽消肿止痛，是本方君药。刘娟［27］用解毒利咽合剂（金银花30 g，薄荷25 g，金钗石斛25 g，胖大海15 g，麦冬20 g，生甘草 10 g。雾化治疗小儿急性扁桃体炎。具体操作方法是，此方水煎2次，混合，去渣取汁280 mL冷却，放入冰箱备用）每次取解毒利咽合剂20 mL，加入医用超声雾化仪中雾化吸入，2次/d，每次雾化吸入20 min，5 d为1个疗程。观察组有效率为96.67%，对照组（柴黄颗粒，扬子江药业集团有限公司）有效率为86.44%，两组有效率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2.2 含服法 陈坤东等［28］用康复新液含服治疗小儿急性扁桃炎90例，其中对照组45例（头孢呋辛50 mg/kg溶于250 mL 5%葡萄糖溶液静脉滴注，1次/d；头孢菌素类过敏者可换用阿奇霉素10 mg/kg静脉滴注），试验组45例（在抗生素治疗基础上加用康复新液含服，10 mL/次，4 min/次，含服后吞服，3次/d，以3 d为1个疗程）。研究结果表明加用康复新液可以有效缓解急乳蛾的临床症状和体征，缩短疗程，提高有效率。康复新液是大蠊干燥虫提取物，富含多种有利于人体创伤修复的成分，能改善创面结构，促进损伤组织愈合，兼具抗炎、增强机体抵抗力等作用。

2.2.3 敷贴法 敷贴疗法是将中药处理后敷于某些穴位，药物的持续刺激作用使经络疏通、脾胃调和，从而达到促进食欲的作用。刘晓辉等［29］用釜底抽薪散（吴茱萸15 g，胡黄连6 g，胆南星3 g，生大黄3 g）治疗小儿急性扁桃体炎，临用时陈醋调成糊状，睡前温开水泡脚，睡熟后涂于涌泉处，外用纱布包扎，胶布固定，次日清晨取下，连用3 d为1个疗程。经研究发现本组34例患儿用此法1个疗程后治愈18例，2个疗程后全部治愈。丁务高等［30］观察釜底抽薪散穴位贴敷治疗小儿急性扁桃体炎的疗效，对照组采用西药常规治疗，治疗组在西药常规治疗基础上采用釜底抽薪散涌泉穴贴敷治疗。结果显示，治疗后两组咽痛、扁桃体肿大、发热积分均较治疗前显著下降（P＜0.01），治疗组低于对照组（P＜0.05）；治疗组退热时间、咽痛消失时间及扁桃体脓点消失时间均少于对照组（P＜0.05，P＜0.01），临床总有效率较对照组有所提高（97.7%vs76.7%），但差异无统计学意义（χ2=3.606，P＞0.05）。表明釜底抽薪散涌泉穴贴敷应用于小儿急性扁桃体炎的治疗安全性好，疗效确切。

2.2.4 肠疗法 陆红研［31］采用中药煎液（大青叶15 g，鱼腥草 10 g，生石膏 20 g，知母 10 g，黄芩 10 g，前胡 8 g，桔梗 10 g，山豆根 10 g，射干 10 g，牛蒡子8 g，赤芍l0 g）直肠注入治疗小儿急性扁桃体炎，上药水煎至100 mL，装瓶备用。肺胃热盛，大便秘结者，加生大黄10 g（后下），生石膏加至30 g（布包先煎）；风热甚，加银花8 g，连翘10 g；伴化脓者，加生苡仁15 g，夏枯草l0 g；热甚伤阴，加天花粉10 g，芦根10 g。治疗时患儿取俯卧位，用50 mL一次性针管吸取药液，7～10岁用30 mL，4～6岁用20 mL，3岁以下用15 mL，直肠注入，3次/d，连用3 d。结果30例患儿中，显效25例，有效4例，无效1例，总有效率为96.7%。

2.3 针灸疗法

针灸疗法是通过针刺、灸法以及穴位注射等手段达到治疗目的。在治疗急性扁桃体炎时，使用更多的是刺血疗法（刺络疗法），它是通过使用三棱针、小眉刀、皮肤针等器具刺破病人身体一些浅表血管，放出少量血液来治病的一种方法。具体而言可以分为扁桃体局部刺血、耳穴为主刺血、循经选穴刺血等若干种。

2.3.1 扁桃体局部刺血 胡爰娥［32］报道了扁桃体局部点刺放血治疗小儿风热型急性扁桃体炎的具体操作方法和疗效评价。其具体方法如下：①扁桃体局部点刺：施术时，医者先嘱患儿张口，左手用压舌板按压其舌体，暴露病变扁桃体，令助手消毒后，右手持0.3 mm×75 mm毫针快速进针，对充血红肿的扁桃体表面的瘀络点刺，每侧用针尖点刺2～4处，刺出血即可，让患儿将血液分泌物吐出，用生理盐水嗽口，每天1次。②少商、商阳穴点刺：施术时，医者先用手捋患者手指，从指根往下直捋至指尖处，往返10次，使指尖局部充盈血液，碘伏棉签局部及术者手指消毒3遍，左手握紧指根部，右手持三棱针用点刺法快速点刺穴位，斜刺0.1 cm，疾入疾出，约挤出10滴血即可，再同法刺另一侧穴位，1次/d。本法5 d为1个疗程，治疗组总有效率为96.67%，痊愈率为21.43%。

冯德琳［33］报道了相近的治疗方法，点刺阿是穴（扁桃体肿大处及有脓点处），每侧2~4处；点刺双侧少商、商阳穴，每穴出血1~3滴，重者3~5滴，以血色由黑紫色变为鲜红色为度，临床总有效率为95.3%。

2.3.2 循经选穴刺血 沈素绒等［34］报道了循经选穴刺血治疗小儿急性扁桃体炎的方法及疗效。其具体方法如下：①针刺循经选取曲池、合谷、大椎三穴，令家长抱患儿于膝上，穴位皮肤常规消毒。用0.30 mm×40 mm毫针针刺，1次/d。②放血穴位选择少商、耳尖两处，皮肤常规消毒，用三棱针点刺，出血量视体温高低而定。39℃以下以出血3滴为度，39℃以上以出血5～7滴为度，1次/d。本课题设计了针刺放血组、青霉素组和综合组（中西医结合组），其结论如下：综合治疗重症小儿急性扁桃体炎是疗效最好的方法，而针刺放血对轻症小儿急性扁桃体炎的疗效不亚于综合组，但在重症时疗效较差，单纯采用青霉素疗法远逊于综合组。

2.3.3 天灸疗法 天灸出自《针灸资生经》，通过应用对皮肤有刺激性的药物敷贴于穴位，从而激发经络和穴位、调整气血来防治疾病［35］。谢福利［36］将大蒜、百草霜按10∶1的比例捣碎混合，取6 g贴敷在双侧太渊穴24 h治疗复发性急性扁桃体炎12例，总有效率为100.00%，其中治愈7例，显效3例，好转2例。

2.4 推拿疗法

郭爱兰等［37］应用小儿推拿疗法治疗小儿急性扁桃体炎合并便秘患儿。2016年1月-2017年5月120例急性扁桃体炎并便秘患儿，对照组使用头孢哌酮、阿奇霉素、琥珀酸钠治疗，研究组在上述治疗的同时接受小儿推拿疗法。其具体操作方法是：定期对小儿的足三里、合谷、扁桃体、风池、角孙等穴位进行按摩，每穴位200次，并掐商阳、少商穴100次，捏肩井穴5次，每天1次。结果研究组总有效率显著高于对照组（P＜0.05）。

2.5 内外合治

李娜等［38］观察“清热解毒、消肿排脓”法联合刺络、中药足浴治疗急性化脓性扁桃体炎的疗效，将76例急性化脓性扁体炎患儿随机分为治疗组和对照组，每组38例。2组均给予刺络、中药足浴进行退热，刺络使用0.5寸毫针，针刺双侧耳尖放出1~2 mL血液；中药足浴方（艾叶、荆芥、大青叶、金银花各15 g）煎煮取汁，温度37℃~40℃，药液以泡过足踝为度，每次足浴15~30 min。体温不降可4 h后重复足浴1次。在此基础上，治疗组予以小柴胡汤合银翘散合透脓散（柴胡6 g，黄芩10 g，金银花 10 g，连翘 10 g，牛蒡子 10 g，桔梗 10 g，山豆根 6 g，射干 10 g，板蓝根 10 g，漏芦 10 g，甘草6 g）治疗。对照组予以蒲地蓝消炎口服液（江苏济川制药有限公司生产）5~10 mL/次口服，3次/d。2组均以3 d为1个疗程，连续治疗1~2个疗程。结果治疗组总有效率明显高于对照组（P＜0.05），症状、体征消失时间明显短于对照组（P＜0.05）。

3 结语

小儿急乳蛾中医治疗手段多样，方法灵活。服药有内服汤药、成药可供选择，口服药物有困难者有外治之法和针刺疗法可供选择。尤其值得注意的是中医外治之法在逐步完善传统的敷贴法、含服法的基础上，配合现代医疗技术又发展了雾化法、肠疗法等新的方法和手段，取得了令人嘱目的成就。导师宋明锁先生以调脾承气汤灌肠配合汤药口服治疗小儿急乳蛾取得了良好的临床效果，本课题拟对此命题加以深入讨论。总之，中医的治法更加具备人性化的考虑，为患儿提供了更多的选择。由于外治法具有局部作用，见效更快，依从性好等特点，我们可以期待将来的应用前景会更加广阔。