小肾癌进展及转移的危险因素探讨分析

天津市第五中心医院（300450）张景军 刘明勇

目前认为大多数小肾癌（直径≤4cm）分化良好，生长缓慢，预后良好，生物学表现为惰性肿瘤。但是小肾癌具有明显异质性，少数术后可出现局部复发或远处转移等情况[1]，早期识别高危进展性小肾癌对于治疗有重要意义。回顾性分析2005年4月～2017年5月收治的31例术后复发或进展转移小肾癌的临床和病理资料，讨论其组织学特点和与临床预后的关系。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组31例，男25例，女6例，年龄27～78岁，平均（60.3±6.1）岁。肿瘤直径2.5～4cm，平均（3.5±0.6）cm，其中21例行保留肾单位的手术，10例行根治性肾切除。术后随访14～110个月，平均（60.3±7.1）个月，术后每3～6个月复查腹部CT和胸片。术后局部复发、侵犯腰大肌或者腔静脉7例，肺转移12例，肝脏转移3例，肾周淋巴结转移3例，脑转移2例，脑转移1例，骨转移2例，多发转移1例。局部复发者7例中5例采用手术切除，2例无法切除者采用靶向药物治疗。24例术后远处转移者中14例采用分子靶向药物治疗，5例姑息性对症治疗，5例行免疫治疗。

1.2 方法 31例术后进展或转移性小肾癌的病理资料包括组织学类型、Fuhrman分级、脉管瘤栓、周围组织侵犯等，而肿瘤远处及淋巴结转移的诊断依据典型的影像学检查或者转移灶切除病理报告。组织学诊断及分类参照WHO 2004版肾脏肿瘤分类。

1.3 统计学处理 采用SPSS19.0软件对所得数据进行统计分析，计数资料以率(%)表示，计量资料用均数±标准差表示，相关分析应用多因素Logistic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

原发肿瘤病理诊断为肾透明细胞癌23例，乳头状癌2例，混合细胞型2例，恶性横纹肌样瘤1例，肉瘤样癌2例，未分类肾癌1例。透明细胞癌中FuhrmanⅡ级10例，Ⅲ级10例，Ⅳ级3例。多因素Logistic回归分析显示小肾癌术后进展转移与高Fuhrman分级、周围组织侵犯和肿瘤脉管内瘤栓有关，而与肿瘤坏死、组织学类型、手术方式无关。

3 讨论

目前研究发现大部分小肾癌生物学行为良好，仅有20%～25%的小肾癌具有潜在的侵袭性[1][2]，可出现周围组织器官侵犯甚至早期发生淋巴和远处转移。此外，有研究认为小肾癌转移的风险与肿瘤直径成正相关，一组177例术前诊断为T1a期小肾癌中8例(5%)出现淋巴或远处转移，其中肿瘤分期、淋巴结和远处转移与高级别肿瘤和肿瘤直径呈正相关[3]。随着肿瘤直径增加，其转移率和死亡率明显升高，直径≤1cm肾癌转移率为1.4%，1.1～2cm为2.5%，2.1～3cm为4.7%，3.1～4cm为7.4%，5年肿瘤特异性死亡率分别为3.5%，3.8%，4.1%和5.3%[4]。肿瘤转移与直径明显相关，肾切除后肿瘤直径与同时性及异时性转移有关。进一步研究发现，直径＞3cm的小肾癌是肿瘤发生进展和转移风险的高危因素，而3cm以下肿瘤转移风险较低，可以忽略不计[5][6]。本组术后发生转移者平均直径3.5cm，与文献报道相似。

小肾癌存在术前分期偏低的风险，影像学检查直径≤4cm的肿瘤往往临床分期诊断为cT1a，但肿瘤可侵犯肾周或肾窦脂肪而导致术后病理分期上升为pT3a。术前影像学检查难以发现肿瘤侵犯肾实质之外的脂肪组织，CT发现肾周脂肪侵犯敏感性仅为32%[11]。肾周脂肪侵犯与预后的关系目前仍有争议，Yoo等回顾性分析783例pT1～2期和77例pT3a期病人的临床资料，随访56个月，结果发现年龄、肿瘤大小和Fuhrman分级为无疾病生存和肿瘤特异性生存的独立预测因子，肾周脂肪侵犯是无疾病生存而非肿瘤特异性生存的预后因子[7]。有研究认为，肾周脂肪侵犯术后更容易局部复发，应密切随访[8]。广泛切除肾脏周围尤其是肿瘤周围的脂肪能降低局部复发率，所有提倡保留肾单位手术时尽量切除肿瘤表面的脂肪组织[9]。本组有4例术前诊断为T1a，术后病理报告T3a，术后2例出现局部复发或淋巴结转移，所以肾周脂肪侵犯是局部复发或转移的高危因素之一。

淋巴血管侵犯通常被认为是肿瘤预后不良的标志，随着肿瘤直径的增加微血管侵犯概率增加。T1a期病人中肿瘤直径超过3cm可表现出侵袭性，可能与微血管侵犯有关，需要长期随访[10]。一组165例直径≤3 cm肾癌病例中20例伴有微血管侵犯，10例(6.06%)发生转移，多因素分析显示微血管侵犯为转移的独立的危险因素[11]。另外一组293例小肾癌临床病理多因素分析显示，Fuhrman分级，淋巴血管侵犯，肿瘤坏死和生长方式(膨胀性或浸润性)与预后不良有关，尤其是Fuhrman高级别（III和IV级）发生转移风险比低级别（I和II级）高4倍，而透明细胞癌更容易发生转移[12]。另外一组451例小肾癌分析结果显示肿瘤直径≥3cm，C反应蛋白水平＞0.4 mg/dL，肉瘤样成分比例，Fuhrman III级和微血管侵犯为肿瘤转移的独立预测因子，需要密切随访[13]。保留肾单位手术后与肿瘤转移相关的风险因素包括肉瘤样分化、肉眼观察到组织坏死等[14]。本组2例肉瘤样癌根治术后均2年内出现复发和转移，而且均对化疗和分子靶向治疗不敏感。

总之，大部分小肾癌属于高分化、低恶性、生物学行为良好的肿瘤，但少数具有侵袭性生长特点甚至早期可发生转移，需要密切临床随访。