腔内射频消融联合泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张的临床效果评价

杨继武 王辉 孙乐灿 廖向群

下肢静脉曲张是血管外科最常见的一种血管疾病。针对该疾病,临床上有多种微创治疗的方法,但每种方法均有一定的优缺点[1]。传统的大隐静脉剥脱手术具有创伤大、隐神经损伤几率高等并发症。近年来,腔内射频消融系统及泡沫硬化剂的问市为下肢静脉曲张的临床治疗开启了新思路,其临床应用也受到越来越广泛的推崇。笔者于2016年6月至2018年12月,采用腔内射频消融联合泡沫硬化剂注射治疗下肢大隐静脉曲张患者260例,共320条肢体,并回顾性地将其治疗结果与传统开放手术(大隐静脉剥脱术)进行了比较。现报告如下。

临床资料与方法

一、一般资料

纳入标准:(1)有症状的原发性大隐静脉曲张(2)大隐静脉主干直径在10 mm左右,<15 mm。(3)患肢大隐静脉和股静脉交界处瓣膜明显返流。排除标准:(1)大隐静脉曲张合并深静脉血栓形成;大隐静脉主干内血栓形成。(2)超声显示罕见大隐静脉主干扭曲。(3)大隐静脉紧贴皮下或者大隐静脉根部瘤样扩张。

共纳入2016年6月至2018年12月东南大学附属徐州医院(徐州市中心医院)血管外科收治的520例原发性大隐静脉曲张患者为研究对象,进行回顾性病例对照研究,其中男性300例,女性220例;年龄30～80岁,平均(60±2)岁；CEAP[临床(C)-病因(E)-解剖(A)-病理生理(P))]分级在C2-C6。

二、研究分组

研究组共纳入260例经腔内射频消融联合泡沫硬化剂注射治疗的大隐静脉曲张患者(治疗肢体共计320条),其中男性180例,女性80例;年龄30～76岁,平均(52.0±5.3)岁。选取原发性大隐静脉曲张明确诊断(排除合并下肢深静脉血栓及深静脉畸形)同期接受传统大隐静脉高位结扎剥脱术的260例患者为对照组。两组在性别、年龄、左右侧肢体CEAP[临床(C)-病因(E)-解剖(A)-病理生理(P))]分级等方面的差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

三、治疗方法

(一)腔内射频联合泡沫硬化剂注射

1.术前准备:术前行下肢股静脉等深静脉彩色多普勒超声检查,排除手术禁忌症,如患肢条件符合手术适应症,则予以标记大隐静脉主干走形、小腿段交通支和曲张血管。 (1)手术适应证: 有症状的大隐静脉曲张,大隐静脉主干直径在10 mm左右,<15 mm。患肢大隐静脉和股静脉交界处瓣膜明显返流。(2)手术禁忌证:大隐静脉曲张合并深静脉血栓形成;大隐静脉主干内血栓形成;超声显示罕见的大隐静脉主干扭曲;大隐静脉紧贴皮下或者大隐静脉根部瘤样扩张。

2.术中操作:患者取仰卧位,局部麻醉、硬膜外麻醉或全身麻醉(大部分轻中度曲张程度的患者选择局部麻醉,部分重度程度的患者选择硬膜外麻醉或全身麻醉)后在彩色多普勒超声引导下于膝关节上方或下方、大隐静脉主干处穿刺置入7F COOK鞘管,导入消融导管至隐股静脉(大隐静脉入股静脉开口处)远心端约2 cm处,彩色多普勒超声引导下自下而上在大隐静脉主干及导管周围注射麻醉肿胀液,至隐股静脉周围用麻醉肿胀液将大隐静脉主干与股静脉等周围组织完全分离。此时显示射频导管头端的温度从37℃降至25℃左右。再次超声确定射频导管头端的位置,患者取头低脚高位,在彩色多普勒超声的引导下用超声探头将距离消融导管头端2 cm处的大隐静脉根部完全压闭,启动Closure Fast主机[美国柯惠,国食药监械(进)字2014第3252233号]开始射频闭合治疗(系统自动设置为最高温度120℃,治疗周期为20 s)。在大隐静脉近心端消融3次后,按标记退管约6.5 cm,再次进行第二段处消融,此段消融2次,逐渐按标记(一个标记长度为6.5 cm)退管,此后每个段次消融1次直至将大隐静脉主干分段消融完毕。再次彩色多普勒超声检查确认大隐静脉主干闭合是否完全以及操作对股静脉的通畅性有无影响。

3.小腿段曲张处理:小腿段交通支采用双针技术,由一侧缓慢注射安束喜硬化剂,另一侧回抽血液直至凝固。在大隐静脉主干小腿段进行硬化剂注射。对小腿段明显粗大的静脉予以点状剥脱。患肢加压包扎或弹力袜应用。

(二)大隐静脉剥脱手术

患者取仰卧位,硬膜外麻醉或全身麻醉后,术野常规消毒铺巾,在患侧腹股沟处股动脉搏动内侧0.5 cm处做一切口,找到大隐静脉主干常规结扎剥脱,小腿段大隐静脉主干及侧支硬化剂治疗,曲张明显粗大的血管予以点状剥脱。

(三)观察指标

1.近期疗效

比较两组手术时间、术中出血量、术后早期下床活动时间、住院时间、术后疼痛评分以及隐神经损伤、切口感染、深静脉血栓形成、血肿等并发症发生率。

2.中期疗效

分别于术后采用生活质量评定量表[2](满分为60分)比较两组患者术后的生活质量差异,术后第6个月和第12个月复查彩色多普勒超声检查大隐静脉主干闭合情况。此外,比较两组患者术后1年下肢静脉曲张复发率。

(四)统计学分析

结 果

(一)近期疗效对比

所有患者手术均获得成功,研究组单侧肢体手术耗时在30 min,较采用传统手术的对照组(1 h左右)明显缩短:且研究组患者的术中出血量明显少于对照组,差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表1。

研究组中有约160例患者采用了局部麻醉方式,术后即刻下床活动0.5 h。研究组患者术后早期下床活动时间、住院时间和术后疼痛评分均低于对照组,差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表1。

研究组患者术后舒适度明显提高,基本未出现大腿血肿或淤血,各种术后并发症发生率也低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组大隐静脉曲张患者术中及术后相关指标的比较

表2 两组大隐静脉曲张患者术后并发症比较[例(%)]

二、中期疗效对比

研究组患者术后生活质量评分研究组术后评分[(56.78±3.21)分，较对照组术后(42.32±2.81)分]明显改善,比较差异有统计学意义(t=6.32,P<0.05)。术后复查彩色多普勒超声结果:6个月时研究组有3例(1.2%)患者大隐静脉主干出现部分血流,12个月时,增加了2例[共5例1.9%],但血液返流到大腿中段即消失,小腿段未见明显曲张血管。而对照组6个月和12个月时的大隐静脉再通率分别为1.5%(4/260)和1.9%(5/260),随访发现两组患者术后1年小腿段曲张静脉的复发率差异无统计学意义[分别为1.9%(5/260)和1.5%(4/260)t=5.7,P>0.05]。

讨 论

手术是治疗下肢大隐静脉曲张的常见手段。手术方式包括:点式剥脱术、激光闭合术、旋切技术、复合杂交技术等。不同手术方式改进的共同目的都是向操作微创化发展,以求得到最好的治疗效果和最低的相关并发症发生率。但隐神经损伤、局部血肿、腹股沟切口淋巴漏、静脉曲张复发等常见术射频消融术(radiofrequency ablation,RFA)后并发症仍然不能被完全消除。目前已成为欧美国家各大指南推荐的一线治疗方案[3-6],特别是针对大隐静脉主干与股静脉连接处瓣膜功能不全引起的下肢静脉曲张。腔内RFA具有操作创伤小、患者恢复快等优点,而且在减少损伤皮肤、隐神经损伤等并发症方面的可控性强[7]。自2015年被引入我国以来腔内RFA迅速在国内得到了广泛应用。国内王昌明等[8]于2016年2月应用closure FAST消融系统治疗大隐静脉曲张患者200余例,经6个月总结的近期治疗效果令人满意。

笔者自2016年6月份开始采用Closure FAST大隐静脉消融系统为大隐静脉曲张患者进行手术治疗,RFA的作用原理利用高频双极射频技术直接将导管头端的工作节段加热至120℃,通过20 s工作时间的一个循环使静脉壁收缩闭合。与激光相比较,腔内RFA的优点:在射频消融导管工作前,大隐静脉主干周围注射的麻醉肿胀液能降低消融导管工作时的环境温度,对皮肤、周围深静脉及神经都起到了一定的保护,在消融导管工作时降低了温度同时对周围深静脉及皮肤神经起到保护作用。将这一原理引申到激光闭合治疗,设想如在激光闭合同时应用麻醉肿胀液,可能会很明显减少神经损伤、皮肤灼伤等并发症。笔者采用的硬化剂为3%的聚多卡醇,属于清洁剂类泡沫硬化剂,可使静脉血管最终纤维化而永久性闭塞。目前我国对泡沫硬化剂注射治疗静脉曲张的疗效予以肯定[9-10]。

本研究结果显示,腔内RFA联合泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张的手术时间较传统手术明显缩短。大部分患者在局部麻醉下即可进行该项手术,这对于一些高龄、不能耐受全身麻醉和术前应用抗血小板抗凝等药物的患者来说尤其适用。患者不必在术前停用治疗药物的前提下完成手术,避免了腹股沟切口感染的发生及大腿段大隐静脉主干剥脱后引起的皮下血肿和淤血形成,更加杜绝了淋巴漏。本研究结果显示，研究组患者术中出血量也明显降低,部分患者能真正达到零切口,术后即刻就能下床活动,为日间手术提供了方便,避免了深静脉血栓形成等术后并发症。此外,本研究运用双针技术注射泡沫硬化剂使得硬化剂的应用达到了极致,在患者的小腿曲张静脉处分段两头穿刺,回抽见血后一边注射硬化剂,一边回抽血液,能将血管内的血液达到完全置换,避免了术后患肢局部的硬结血肿和复发。两种方法的联合确保了良好的中远期效果。研究组患者术后6个月大隐静脉主干部分再通率为1.2%(3/260)。12个月复查时也仅增加为1.9%(5/260),且远端并未出现曲张血管。术后1年大隐静脉闭合率为98.1%(255/260)。Creton等[11]的一项研究结果提示下肢静脉曲张射频术后3 d、3个月、6个月和1年的静脉闭合率分别为99.7%、99.3%、98.6%和96.9%。Jin等[12]的另一项类似研究结果提示术后1周、6个月和1年静脉闭合率分别为97.7%、92.0%和88.8%。笔者的研究结果与其相当。笔者曾担心在大隐静脉闭合段前2 cm处会有较高概率发生术后血栓形成。研究中,经术后多次彩色多普勒超声复查,均未见该处有血栓形成。

结合本研究,笔者总结了以下经验:(1)麻醉的选择,对于轻中度静脉曲张患者或不能耐受麻醉的患者,可采用局部麻醉,麻醉肿胀液中可加入适当布比卡因(能延长麻醉时间减少利多卡因用量)。(2)小腿段曲张的血管可采用硬化剂注射。(3)大隐静脉主干中下段扭曲的处理,先予以彩色多普勒超声探查其大致情况,大多数患者在置入射频消融导管后用手辅助按压均可顺利通过,也可应用V18导丝,通过消融导管内腔后引导导管置入。(4)对于大隐静脉主干膨大的处理,麻醉肿胀液注射时要将其四周完全浸润以压迫血管壁,尽量使管腔内径最小化,消融到此位置时可多增加1个工作循环,闭合完成后,如彩色多普勒超声检查仍提示有部分血流,可增加硬化剂注射以促进其闭合。对于大隐静脉主干根部膨大的可在彩色多普勒超声引导下小切口显露,找到主干,在靠近根部的位置用7号丝线结扎后(不离断),余步骤相同。(5)利用麻醉肿胀液提供手术成功率和安全性,应尽量利用麻醉肿胀液在大隐静脉根部将大隐静脉与股静脉、周围神经完全隔离,近端进行消融循环时刻重复2～3次。笔者应用此方法处理的病例中均未见有深静脉血栓形成、神经损伤等并发症的发生。如麻醉肿胀液注射完毕后消融导管头端主机显示温度仍在30℃以上,要警惕导管头端进入股静脉可能,此时应再次检查排除,调整导管位置,防止发生严重并发症。(6)泡沫硬化剂的应用,注意避免肺栓塞的发生,因小腿段交通支压力高,处理时需注意。采用双针技术,一侧注入泡沫硬化剂而另一侧引出血液,即可使硬化剂充分弥散,也可避免泡沫硬化剂进入深静脉,导致肺栓塞。因为大部分可在局部麻醉下进行手术,门诊静脉曲张微创手术在静脉闭合率、并发症发生率、患者临床症状改善等发面均不亚于传统的住院手术模式[13-15]。

综上所述,RFA联合泡沫硬化剂治疗下肢大隐静脉曲张技术效果确切在减少创伤及术后并发症方面具有明显的优势,大部分患者可以通过局部麻醉完成,达到零切口微创效果,为日间手术的开展提供了一种新模式,该方法的近中期效果肯定,远期效果还需要进一步继续随访调查。