我院门诊处方审核中发现的问题及对策分析

吴光樑 周志凌 宋梦姣

[摘要]目的 分析我院门诊处方审核中常见的处方问题并探讨相应的解决方法。方法 收集和整理2018年第四季度不合理的门诊处方，分析药师对其干预的情况。结果 发现问题主要包括医师疏忽及手误导致的、患者原因导致的有潜在问题的、未备案的超说明书用药及因为技术问题出现的问题处方。药师对其中309张处方进行了干预，干预成功率为72.49%。结论 对处方审核时发现的问题处方进行分析，能发现门诊问题处方的常见类型、出现频率及医师对此类问题反馈的接受程度，为规范门诊合理用药及进一步推行处方前置审核提供很好的参考。

[关键词]处方审核;超说明书用药;处方干预;不适宜处方;前置审核

[中图分类号] R95          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）12（a）-0154-04

[Abstract] Objective To analyze the common problems of outpatient prescription audit in our hospital and probe into the corresponding solutions. Methods The unreasonable prescriptions in the fourth quarter of 2018 were collected and classified， and the results of intervention by pharmacists were analyzed. Results The problems of unreasonable prescriptions included negligence of the doctors， matters caused by the patients， off-label drug use and technical factors. In addition， 309 prescriptions amomg them were intervened by pharmacists and the intervention success rate was 72.49%. Conclusion Problems of the unreasonable outpatient prescriptions， incidence of each problem and the acceptance of the doctors to the intervention by pharmacists can be found by outpatient prescription audit， which can provide valuable reference for the rational use of drug for outpatients and implementing prescription audit.

[Key words] Prescription audit; Off-label drug use; Prescription intervention; Inappropriate prescription; Pre-audit

近年来，为了促进门诊处方的合理性，保障门诊患者的用药安全，我国出台了一系列的法律法规，包括《关于加强药事管理转变药学服务模式的通知》[国卫办医发（2017）26号]，《关于印发医疗机构处方审核规范的通知》等，加大了对门诊处方审核的要求和干预力度。在《医疗机构处方审核规范》[国卫办医发（2018）14号]第六条中，明确指出了药师是处方审核工作的第一人，对药师的能力和责任提出了更高的要求。此外，许多医院已经实现了通过审方系统对门诊处方进行前置审核。处方前置审核已成为大势所趋[1]。因此，本研究对我院2018年第四季度在门诊西药房发药时审核的处方进行统计分析，以期总结门诊处方审核中常见的问题及对策，为规范合理用药及下一步进行处方前置审核提供必要的帮助，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

收集2018年第四季度笔者在本院门诊西药房发药时审核过的所有门诊电子处方共计17 463张。本研究已经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2方法

对笔者所有发药的门诊电子处方进行实时审核，将所有出现问题的处方记录下来，有疑问的处方亦进行留底，经事后通过药品说明书、《中国药典临床用药须知》《中国国家处方集》、临床应用指导原则等查找相关依据，以确定处方是否存在问题，将确认有问题的处方与实时审核时发现有问题的处方一同记录在案并进行分类。

2结果

2.1问题处方的常见原因及干预结果

经统计，2018年度第四季度审核的处方共17 463张，其中有问题处方383张，占总处方数的2.19%。其中的问题处方共有309张反馈给医生进行复核，共有224张处方在医师复核后进行了修改，医师修改的百分比（干预成功率）为72.49%，具体结果见表1。

2.2问题处方的分类及干预结果

各类问题处方的干预结果显示，医师疏忽和手误所致的处方干预成功率最高，由医师疏忽、手误及临床诊断书写不全的处方反馈给医师复核后，干预成功率分别高达91.30%、100.00%和90.24%;因患者原因导致的有潜在问题的处方中，除了超使用时限的处方和未超规定用量、但并不符合患者实际用法的处方干预成功率仅为60.00%和52.63%外，其余情况干預成功率均为100.00%。各类技术原因出现的问题处方的干预成功率为50.00%～76.47%，而未备案的超说明书用药的处方干预成功率最低，仅为8.33%～33.33%（表2）。

3讨论

3.1谨慎细致是药师审方的最基本要求

门诊处方审核中发现的问题处方，很大一部分都是医师开具电子处方时疏忽或手误引起的，如因医师疏忽开具青霉素类药物未注明要皮试等;又如患儿年龄1岁，诊断为：①急性上呼吸道感染;②支原体感染？③流感样病例，开具阿奇霉素干混悬剂，用法为0.9 g/次，口服，1次/d。而实际用法仅为0.09 g/次，医生手误导致用量增大了十倍，一旦患者按错误的用法服用，则会因为药物过量而引起严重的后果。该类处方的错误并无技术含量可言，但往往潜在风险较大，医疗纠纷的出现就是与此有关。

对于此类处方，审方药师只要足够的细心，很容易就可以发现其中的问题。此类处方反馈给医师复核后医师进行修改的百分比高达93.27%，提示该类处方出现的问题并不是医师开医嘱时的主观意愿，医师对修改此类处方的接受程度很高。但同时由于此类处方多进行了修改，这类医生疏忽或手误的问题处方，往往不能在事后的处方点评中体现出来，这类处方的统计分析工作也十分容易忽略。对此类处方进行统计分析并改进，能明显提高整个门诊处方的质量，同时为以后审方软件的顺利上线及运行提供很好的帮助。

3.2注意患者因素导致的不合理处方

问题处方的出现不但与医生有关，与患者也有一定关系。由于我院处方管理办法规定慢性病长期用药患者开药不超过1个月的用量，而部分患者出于各种原因，想多开药。有部分医生对处方管理条例不够重视，从而导致有的处方远超1个月用量;有的处方则是加大了剂量，甚至超过了最大剂量;有的处方则是在不超过日最大剂量的前提下通过加大剂量、增加用药频次达到想多开药又不超1个月用量的目的。该类处方虽然未超规定用量，但并不符合患者实际用法。如某张处方上患者的诊断为：①冠状动脉粥样硬化性心脏病;②原发性高血压，同时开具了氟伐他汀钠缓释片、硫酸氢氯吡格雷片、单硝酸异山梨酯缓释片和阿司匹林肠溶片，各药物用法上都未超最大用量，但用量都是常用剂量的两倍，而阿司匹林用于降低心肌梗死、脑卒中或心血管性死亡的发生风险的最佳剂量范围为75～150 mg/d（常用剂量为100 mg/d）[2]，200 mg/次可见用法的不合理性，从而推断出该处方可能由患者为了多开药而导致的不规范处方。另外还有些患者或者其亲属为了方便起见，用自己或别人的卡代人开药。这就造成了开具的药物与患者身份情况不符的情况。

此类因患者原因导致的问题处方往往是因为医师对此类问题处方的重视程度不够，如果患者不慎或有意按处方上不规范的用法服用，一旦出现危害，医药人员都难逃相关的处分。因此医药人员应严格按照处方管理办法的规定开具或审核处方。

3.3通过处方点评促进合理用药

处方点评是对调剂后的处方进行适宜性评价的过程，处方点评中针对的问题处方主要是不适宜处方，此类处方主要也是本研究中所指的审方过程中发现的因为技术问题出现的问题处方。处方点评主要是发现调剂前环节未发现的问题处方，能及时掌握临床不合理用药情况，再通过有效的手段进行干预，从而达到促进合理用药的目的[3]。如前列地尔注射液10 μg用0.9%氯化钠注射液100 ml静脉滴注，由于前列地尔制剂以脂微球作为药物载体，如果用100 ml溶媒稀释，容易因过度稀释造成脂微球破乳，不仅失去靶向性难以发挥治疗作用，反而容易因为前列腺素E1（PGE1）的释放而刺激血管[4]。遴选的药物不适宜占问题处方的9.92%，如急性化脓性扁桃体炎用依替米星注射液进行治疗，而引起扁桃体炎的常见病原体为以A组溶血性链球菌为主的鏈球菌属，而依替米星属于氨基糖苷类药物，而氨基糖苷类药物对A组溶血性链球菌的抗菌作用较差[5]，应改用青霉素或一、二代头孢菌素为宜。这些不适宜处方主要是因为医师对一些药物合理使用方面知识的了解不足或理解偏差而导致的用药差错。

因此，对处方点评结果的分析与学习，不但是提高药师审方能力的一个重要环节，另外通过将处方点评结果通报给临床科室，亦可以提高临床医师对合理用药知识的了解，从而提高处方的合格率。

3.4对超说明书用药必须进行备案

我院门诊处方仍存在许多没有备案的或不在广东省药学会印发的2018年版《超药品说明书用药目录》里面的超说明书用药，此类用药有的有相关指南依据，如寻常疣开具注射用盐酸博来霉素疣体局部注射[6]、沙利度胺治疗中毒复发性口腔阿弗他溃疡[7]、外用马来酸噻吗洛尔滴眼液治疗婴幼儿血管瘤[8]等;有的并未在指南或专家共识中提及，但有文献报道的，如重型β地中海性贫血开具沙利度胺进行治疗[9]，甲状腺功能亢进症（简称“甲亢”）使用碳酸锂治疗[10-11]等，有的则为约定俗成的超说明书用药（如滴眼液滴鼻用）的处方，这些处方不应简单地判断为不适宜处方而要求医师修改。

药师对各类未备案的超说明书用药的干预例数均明显少于实际例数，部分原因是一些约定俗成的超说明书用药药师并未做过多干预，另外是因为药师已找到部分超说明书用药的依据，余下的工作是督促医师完善相关的备案;进行干预的处方多数是药师对该类超说明书用药是否合理尚不确定，难以即时做出相应的判断。此类处方干预成功率仅为17.95%，提示医师对此类超说明书用药的接受程度高且较有把握。在不确定处方超说明书用药合理性的情况下，先将处方反馈给医师进行复核，让医师对处方进行双签名，事后查阅相关资料和文献进行总结并完善相关备案，是比较合理的做法。

然而超说明书用药的处方是当前处方审核的一个重点与难点。我国目前不但没有超说明书用药许可的法律制度，反而因超说明书用药导致医疗纠纷应承担的法律责任却规定得相当明确[12]。当前缺少政策支持的超说明书用药审核管理办法和分级处理办法[13]，导致即使查找到相关依据，由于药品说明书是判断用药行为是否得当的最具法律效力的依据，药品如不按照说明书使用，医药工作者仍可能面临法律风险[14]。

因此，医院医务处应制定相应的规章制度，组织临床、院感、护理及医务科相关专家及伦理委员会对超说明书用药进行审批，通过后方可使用。未提供超说明书用药备案的，使用时需要医生双签名确认，并在事后尽快完善相关备案。此外，应建立高效的医患沟通机制，确保患者对超说明书用药的理解，必要时签订知情同意书[15]。

3.5推进前置处方审核软件的使用以促进合理用药

我院一直在积极推进处方实时审核工作，但依靠药师进行人工审核，总审核量大，且因审方药师主观差异大、知识与技能水平不同、惯性思维等，易出现漏审、错审等情况，导致干预的处方数和处方干预率低且不稳定[16]。此外，现行发药窗口的处方审核为事后审核，处于患者就医流程末端，请患者找医生修改处方或重新开具处方时，在药师与患者、患者与医生的沟通中极易导致或出现医患纠纷[17]，而通过前置处方审核软件的使用，在医师开出医嘱之前就可以发现问题，并及时修正，从而减少医患纠纷的出现。另外前置处方审核软件可以明显增加处方审核的速度及准确率[18]，减少审方药师的工作强度及压力。因此，处方审核以药师为主导，借助前置处方审核软件已成为一种必然的发展趋势。

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（收稿日期：2019-05-30  本文编辑：任秀兰）