浅析经口气管插管患者口腔护理干预研究进展

任晨露

南京大学医学院附属口腔医院南京市口腔医院 江苏省南京市 210000

从当前各医院的临床实践中研究发现，各ICU病房患者的院内感染首位死因就是呼吸机相关性肺炎（Ventilator-Associated Pneumonia，VAP），其发生率最高能够达到28%而病死率甚至能够达到50%。良好的口腔卫生状况是患者预防呼吸机相关性肺炎（VAP）的关键措施，下面本文将针对这一问题进行具体分析。

1 经口气管插管患者口腔护理干预的临床意义

口咽部位的各类细菌进入呼吸道和身体内，是临床上VAP发生的重要机制。研究表明人体口咽分泌物中每0.01ml内就包含106-108个细菌，这些细菌中有67%以上的个体生存环境与口腔细菌一样。在对患者进行气管插管过程中，患者身体内的微环境会受到不可避免的损坏，加之有时操作带有侵袭性，呼吸道屏障遭到破坏，患者机体咳嗽反射功能和纤毛消除运动都会受到削弱，操作后留置的牙垫和导管严重影响患者口腔内分泌物的产生与工作，造成患者的口腔自净能力大幅减弱，唾液的减少和口腔黏膜的干燥会加快牙菌斑的堆积，从而滋生细菌造成感染。很多学者在大量的研究中证明，口腔护理干预是抑制口咽部细菌数量和牙菌斑生成的重要方法，高质量的口腔护理干预还能够高效的降低VAP发生率，因此业内在保持良好口腔卫生条件以避免和预防VAP方面已经达成一定的共识。

2 经口气管插管患者口腔护理技术挑战

为经口气管插管患者实施口腔护理是一项兼具危险性与高难度的工作。一方面，所插气管的存在容易对护理人员完成口腔状态评估和日常护理操作造成严重的影响，一旦患者因情绪不佳等原因拒绝合作，很容易出现插管脱出或误吸、移位等严重问题。另一方面，当前存在一部分护理工作者对口腔护理干预在气管插管病人中的应用重要性认识不到位的问题，一些护理人员无法预后口腔护理对患者带来的改善作用。尽管很多医院都已经在口腔护理干预上制定了操作指南，但是不同的医院之间在操作规范上也存在较大差异，护理服务参差不齐，护理质量难以得到保障。同时，很多护理工作者缺少口腔护理相关技术的培训和学习，护理方法运用不得当，也影响着口腔护理的质量。

3 经口气管插管患者口腔护理干预研究现状

3.1 口腔护理方法

3.1.1 擦洗法

棉球擦洗法不仅是当前临床上运用最广泛的方法，也是业内在当前医疗技术条件下最认可的方法。这一方法能够显著去除口腔内牙菌斑，但是受到牙垫和插管的影响，对于牙缝、牙内面、咽喉部、舌根部等口腔死角无法实现彻底的清洁。部分业内研究与应用者将麻醉喉镜运用于擦拭法中，在明视作用下完成擦拭过程，对口腔内死角的清洁效果更佳。同时，研究者发现，可以采用麻醉喉镜代替开口器，以免压舌板对患者造成的恶心反应。这种改良后的口腔护理擦拭法能够一定程度上节省护理时间和工作量，在兼顾患者舒适度的前提下提升护理质量，具有很好地应用价值。

3.1.2 机械干预法

很多国外护理人员都倾向于使用泡沫棉签完成口腔护理，但是这种材料难以有效地发挥擦洗作用，对牙菌斑的移除不彻底，患者依然存在院内感染的风险。相较于泡沫棉签来说，牙刷或儿童牙刷的清洁效果更好，但是也会更多的受到插管的影响，并增加插管移位的风险，且操作难度较大。尽管牙膏对牙菌斑的去除效果甚微，但是牙膏对口臭的抑制作用较好，能够提升患者的舒适度。

3.1.3 冲洗法

冲洗法也是常用的口腔护理方法之一，常见的用于口腔冲洗的药品包括：过氧化氢、碳酸氢钠、氯化钠及醋酸氯己定等。冲洗法相较于擦拭法能够更加彻底的消除真菌感染，但是对于附着牙菌斑的清除效果不及擦拭法，而且在冲洗的过程中如果操作不当容易造成含有大量细菌的冲洗液进入气管导管，从而导致吸入性肺炎，给患者造成严重的影响。因此在临床上运用冲洗法时都较为谨慎。同样的还可以结合刷牙法对患者口腔进行清洁，条件允许时采用电动牙刷和含氟牙膏对患者口腔进行刷洗，能够有效地去除口腔溃疡、口臭、口腔炎及牙菌斑。冲洗法与擦拭法可以结合使用，研究表明在两种方法联合运用时，口腔清洁护理效果更佳。

3.2 口腔护理频次

在口腔护理频次方面，业内目前尚未形成一致的结论。国内外的诸多研究者在护理频次方面的研究较多，但是受到各方面条件和情况的影响，得到的结论却各有不同。部分护理人员对气管插管患者采用每日五次的口腔护理频次，而对于非气管插管则采用每日两至三次的护理频次。有研究发现，患者的口咽部细菌数量在插管4小时后便会恢复到插管前的水平，因此在护理过程中应当尽量减少口咽部的感染，尽可能地缩短护理频次，如果能做到每隔4小时进行一次口腔护理，则会有效地改善患者口腔微环境，大幅度降低VAP的发生概率。

3.3 口腔护理液的选择

3.3.1 醋酸氯己定

在选择口腔护理液时，主要要选择能够保持口腔湿度、减少口腔定植菌数量的护理液。醋酸氯己定是当前业内普遍关注和研究的广谱抗菌药，对多种细菌都有显著地杀灭或抑制作用，能够有效地降低呼吸道感染风险。在使用方面，一般采用每天二至四次的频率和0.12%至0.2%的浓度范围。同时，醋酸氯已定在费用方面也有不错的表现，相对于抗生素类药物昂贵的治疗费用，醋酸氯己定的使用不会给患者带来过高的经济负担。

3.3.2 其他口腔护理液

业内目前对除醋酸氯己定外的其他口腔护理液的运用研究并不多，主要集中在聚维酮碘、过氧化氢、碳酸氢钠、生理盐水、制霉菌素、呋喃西林、多黏菌素液等。各类护理液的运用有些是单独使用，有些是联合使用，但是一定要注意人体耐药性的变化，避免药物滥用和过量使用，防止出现细菌耐药的风险。

3.4 口腔护理评价工具

口腔护理评价工具的运用能够给护理人员提供患者口腔卫生基本情况，为重点患者加强口腔护理提供依据，同时评估口腔护理的疗效。既有的研究中，将牙菌斑、炎症、唾液量、出血、念珠菌病、脓性分泌物、牙垢、牙色素、龋齿、化脓及唾液腺分泌状况确定为评分内容，认为对这些情况的认定能够评价护理干预效果。同时，研究表明免疫成分分析、唾液腺分泌量测定和分泌物培养等方法能够辅助评判患者的口腔卫生状况，为评价结果提供准确的依据。但是我们需要注意的是，很多指标互相之间存在一定的因果关系，因此对上述全部指标的测算存在重复性，还需要临床上循证医学的进一步验证和探索。

4 结语

总之，虽然随着近些年业内的不断呼吁和知识的推广，已经有越来越多的人开始关注口腔护理干预对经口气管插管患者的作用，但是目前依然缺乏足够的规章制度及循证医学依据对此提供强有力的依据。临床上对口腔护理方案、护理频次、护理标准的研究也有待进一步深化，应当不断努力和改善，优化操作流程、提升护理质量，从而促进患者的康复过程和医院的整体发展。