小儿可扪及型隐睾手术治疗新进展

车 鹏，金 涛，王坤杰△

(1.四川大学华西医院泌尿外科，四川 成都 610041；2.四川省绵阳市第三人民医院.四川省精神卫生中心，四川 绵阳 621000)

隐睾(cryptorchidism)又称睾丸下降不全，是一种小儿泌尿系常见的先天性畸形。足月儿发病率2%～4%，单侧约85%，双侧约15%，多数在出生后3个月内降至阴囊，6个月后基本不再下降，1岁后发病率约1%[1，2]。早期(1岁前)与延期(1岁后)睾丸固定术后睾丸萎缩及并发症发生率无明显差异，但早期手术可提高生育能力，降低睾丸切除及睾丸癌发病风险[3，4]。临床上将隐睾分为可扪及隐睾和未扪及隐睾两类，可扪及隐睾在该病中所占比例更大(约80%)[5，6]。隐睾的治疗方式有激素治疗或手术治疗。激素治疗短期内成功率较低，远期对生育的影响目前仍有争议[7]。因此不推荐使用激素治疗，手术治疗才是金标准[5，7～9]。对于位置较高的未扪及隐睾，手术的探查性质更强，手术难度更高，手术目标更多在于有效保护睾丸血循环和引出腹壁外，已有研究证实腹腔镜在多个方面优于开放手术[10]；而对于位置较低的可扪及型隐睾，手术难度并不大，手术目标更多在于减少创伤和提升美观度。近年来腹腔镜的广泛使用，越来越多的可扪及隐睾使用腹腔镜治疗，或腹腔镜与传统开放手术方式联合治疗，目的是减少操作创伤、便于恢复，同时减少术后瘢痕、提升美观度[11]。因此，腹腔镜或腹腔镜联合开放手术治疗可扪及隐睾可能是一个趋势。现将可扪及隐睾常见手术治疗方式综述如下：

1 经腹股沟管开放睾丸固定术

经腹股沟管开放睾丸固定术是腹股沟区隐睾的经典术式，通过取患侧腹股沟切口，切开皮肤、皮下组织及腹外斜肌腱膜，显露腹股沟管，探查腹股沟管以寻找精索及睾丸。根据睾丸是否位于腹股沟管内采取不同处理方式。经腹股沟切口睾丸下降固定术需打开腹股沟管，可用于治疗不可扪及隐睾和可扪及隐睾，该术式能充分松解游离精索，探查睾丸附睾发育情况，必要时采用捷径法下降睾丸，绝大多数隐睾可无张力的降入阴囊[12]。但该手术在腹股沟及阴囊均有切口，且需打开腹股沟管，创伤大，术后疼痛及瘢痕明显。

2 经阴囊入路睾丸固定术

2.1Bianchi切口1989年Bianchi等[13]报道经阴囊单切口睾丸下降固定术治疗外环口远端的可扪及隐睾，并应用于临床。与传统经腹股沟及阴囊双切口术式不同，Bianchi手术在阴囊高位沿皮肤皱褶做一个斜形切口，如睾丸位置偏高需充分松解精索血管及高位结扎鞘状突，如精索长度不够可在切口内打开外环及腹股沟管后分离，如仍然不够则需使用标准腹股沟管切口，分离腹膜后间隙。经Bianchi切口在治疗中位及可扪及隐睾安全有效，成功率相当于或优于传统的腹股沟入路手术[14，15]。此种术式手术成功率与传统手术方法相同的，但在手术时间、术后恢复时间等方面有一定的优势，且切口隐蔽，但缺点是不能探测到内环口，且容易损伤血供或松解精索不全，不能达到高位结扎鞘状突[16]。

2.2低位阴囊横形切口取阴囊中下三分之一作横形切口，分离鞘膜囊及精索周围组织，游离精索使得睾丸可在无张力状态下牵引至阴囊底部。朱小江等[17]在使用阴囊低位切口治疗腹股沟型隐睾研究中取得令人满意的效果，术中为了高位结扎鞘状突而增加腹股沟切口并无必要，但需中断鞘状突并尽可能完整地结扎以充分游离精索以致能降至阴囊底部。对于位于腹股沟外环处以下的隐睾，低位阴囊切口睾丸固定术可以替代标准腹股沟睾丸固定术，且创伤小，术后切口隐蔽，美观度更好[18]。但如睾丸位置偏高或精索太短则无法采用该术式。

2.3改良Bianchi(阴囊中缝切口) 经阴囊中缝切口，沿肉膜层与皮肤之间的间隙分离，固定睾丸并切开肉膜囊并寻找睾丸鞘膜囊，将其与周围组织的粘连部分分离至外环水平。观察鞘状突是否开放，如为闭锁状态，松解精索使其到达睾丸理想位置；如为开放状，分离鞘突并充分游离，到达高位时结扎，然后观察是否需要再一次松解精索。在手术中，根据精索的游离程度来确定是否切除患儿的睾丸引带，但应尽量保留睾丸引带或只部分切除。阴囊中缝切口可替代阴囊高位切口或标准腹股沟切口治疗可扪及隐睾，由于手术切口在阴囊正中，更适用于双侧隐睾[19]。改良Bianchi治疗可扪及隐睾具有手术时间短、疗效好、切口愈合时间短、并发症少、外观满意等优点，但该手术缺点有操作视野小、电刀易烫伤皮肤、易损伤纵膈结构和两侧中隔动脉的交通支、出血点回缩致阴囊血肿等[20]。

3 包皮环切入路睾丸下降固定术

该术式目前国内暂无报道，Chua等[21]首次提出包皮环切术入路睾丸下降固定术：行包皮环切术后，在隐睾一侧切口沿Dartos筋膜分离至阴茎根部，暴露阴茎与腹股沟间隙，牵拉睾丸引带将睾丸牵出。延长精索后，将疝囊与精索分离、切除，尽可能近端缝合，将睾丸无张力固定于阴囊中。包皮环切入路睾丸下降固定术治疗可扪及腹股沟型隐睾，并发症不明显、疗效不确切，需要更多研究来证实[21]。对于隐睾合并包皮过长者，手术可同时进行而不增加切口，不失为一种好的选择。但该术式也存在一些缺点：包皮环切本不需筋膜下分离，如需行隐睾手术则需行筋膜下分离，势必增加阴茎创伤；经阴茎皮下分离睾丸操作空间有限，可能导致视野受限、充分松解受限，且在睾丸松解后缝合固定于阴囊操作不便；隐睾手术属Ⅰ类切口，而包皮环切切口接近尿道口，切口类型接近二类切口，感染风险增高。

4 腹腔镜睾丸下降固定术

通过腹腔镜观察精索、输精管、睾丸、内环口情况，游离精索血管和输精管达肾下极和膀胱底水平，游离睾丸可达对侧内环水平，建立腹股沟管至阴囊底的隧道，切开阴囊底部皮肤，在皮肤与肉膜间制作放置睾丸的阴囊袋，切开肉膜后在直视下牵引睾丸入阴囊底，将睾丸固定于阴囊袋内[11]。对于腹股沟内睾丸，内环多数未闭，可先保留睾丸引带，充分游离精索血管和输精管后再离断睾丸引带；对内环口已闭合者，不可强行牵拉睾丸，应打开内环口，松解内环周围与精索相连的组织，打开鞘状突，再将睾丸拉回腹腔。腹腔镜睾丸下降固定术适用于于不可扪及腹腔内型及高位腹股沟型，可扪及腹股沟型合并腹股沟斜疝或鞘膜积液，睾丸缺如或发育不良需探查者[11，22，23]；部分适用于可扪及型腹股沟隐睾，继发性隐睾，隐睾合并智力迟钝、腹壁肌肉缺陷，既往开腹手术者[11，24]。腹腔镜睾丸固定术优点在于可直视下分离精索血管及输精管。腹腔镜在诊断和治疗不可扪及型隐睾，手术成功率高，术后并发症少[25，26]。其缺点在于其并发症既有腹腔镜手术的特有并发症，也有与传统开放手术相同的并发症[11]，且腹壁及阴囊切口较多，术后美观度欠佳。

5 单孔腹腔镜联合经阴囊入路睾丸固定术

对可触及的腹股沟型隐睾传统手术需打开腹股沟管，且操作中损伤血管可能导致术后睾丸萎缩。经阴囊切口睾丸固定术有暴露不充分而损伤血管等并发症。常规腹腔镜腹壁加阴囊有4个切口，影响美观，单孔腹腔镜的使用避免了这些缺点[11]。在不同腹腔镜入路辅助睾丸固定术治疗腹股沟型隐睾研究中发现：经脐单部位三通道由于器械碰撞“筷子效应”费时费力，没有微创优势，单孔腹腔镜联合阴囊入路具有手术时间短、出血量少、微创、美观等优势，可作为腹股沟型隐睾腹腔镜手术的优选入路[27]。单孔腹腔镜辅助经阴囊切口手术治疗合并鞘状突未闭的滑动性隐睾，更加容易达到下降固定睾丸及高位结扎疝囊的目的[28]。对于可扪及隐睾，尤其是位置偏高的，可选择单孔腹腔镜联合阴囊入路手术治疗。但相比传统腹腔镜手术需注意：是否满足一期手术条件；建立隧道时避免损伤腹壁下血管及精索血管；直视下牵出睾丸；如有引带先行离断；直视牵引睾丸向腹膜后分离精索；避免精索扭转；若内环口宽大或合并腹股沟疝任需结扎内环[11]。

综上，腹腔内靠近内环口或位于腹股沟的不可扪及隐睾可行经腹股沟管开放睾丸固定术、腹腔镜睾丸下降固定术或单孔腹腔镜联合经阴囊入路睾丸下降固定术，但单孔腹腔镜镜联合经阴囊入路手术创伤更小、切口更少、术后美观度更高。在腹股沟可扪及的单侧隐睾可选用经阴囊切口：Bianchi切口、阴囊低位切口或改良Bianchi切口；如为双侧可扪及隐睾，改良Bianchi更为适用。对于包皮过长且合并隐睾，可试行经包皮环切入路行睾丸下降术，但须充分预测手术难度，以及评估伤口感染风险。