逆行性人工鼻泪管植入术治疗193例慢性泪囊炎的疗效观察

王光进，冯小梅

(西南医科大学附属中医医院眼科，四川 泸州 646000)

慢性泪囊炎是眼科常见疾病，长期影响患者的生活，还可能成为潜在感染灶对眼表及眼内手术造成威胁，慢性泪囊炎还是以手术治疗为主。我院以往采用经内窥镜下泪囊鼻腔吻合术治疗慢性泪囊炎，但术中及术后出血较多，患者较痛苦，不易接受。人工鼻泪管是近年来治疗慢性泪囊炎的手术方式之一，我院采用逆行性人工鼻泪管植入术治疗慢性泪囊炎获得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料2013年2月至2017年5月我院治疗的193例(204眼)慢性泪囊炎患者，男107例(119 眼)，女86例(95眼)；年龄39～82岁，平均年龄67岁；病程 1月至13年。

1.2术前检查及处理每例患者术前均行泪道冲洗及泪道探通，确认阻塞部位在鼻泪管。排除：①泪小点、泪小管、泪总管阻塞；②既往行泪囊摘除术、泪囊鼻腔吻合术、泪道激光术；③经耳鼻喉科医师会诊后确认有鼻部疾病者，如鼻息肉、鼻甲肥大、鼻腔占位性病变等。对脓性分泌物多者，每日使用庆大霉素8万U加地塞米松5 mg冲洗泪道，直到无分泌物或分泌物明显减少，眼部使用典必殊滴眼液每日4次以抗炎抗感染治疗。赛洛唑啉滴鼻液喷患侧鼻腔每日3次以收缩鼻黏膜。

1.3材料泪道探针(含引导针、记忆针芯)、泪道扩张引流管(规格型号：ND-09B型)(均购于杭州图成医疗科技有限公司)

1.4方法手术方法：①术眼盐酸丙美卡因滴眼液表麻3次后，常规消毒铺巾，暴露术眼；②用2%利多卡因注射液和 0.1% 的肾上腺素配制的溶液浸润棉片填塞至术侧下鼻道处，5 分钟后取出；用 2% 利多卡因注射液对眶下神经及筛前神经进行麻醉，间歇压迫5分钟；③泪点扩张器扩张上泪小点，先将引导丝套入9号空心泪道探针内，然后用探针经泪小点、泪小管、泪囊、鼻泪管探入至下鼻道；④扩鼻器扩开鼻腔，探针“9”字向上，保持探针位置，将引导丝缓慢送入下鼻道，见其往鼻腔伸出，用平镊将引导丝拉出鼻腔外；⑤将人工鼻泪管从盛生理盐水的弯盘内取出，典必殊眼膏涂抹人工鼻泪管及其牵引线，冲洗针头插入人工鼻泪管头端，向其尾端进行冲洗，检查其通畅与否；⑥将人工鼻泪管牵引线放入引导丝两股之间，左手继续保持探针位置不变，右手缓慢牵引导丝，使牵引线被牵拉至空芯探针内；⑦拔出泪道探针的同时牵拉导丝，使牵引线从上泪小点拉出，然后将导丝从探针前端退出，牵引线从两股导丝中退出；⑧牵拉牵引线使人工鼻泪管逆行进入鼻泪管、泪囊内，并使人工鼻泪管头端的侧枝小管从上泪小点穿出；⑨用庆大霉素8万U+地塞米松注射液5 mg从下泪小点进行泪道冲洗，确认人工鼻泪管通畅后剪除牵引线及鼻腔外人工鼻泪管(剪除位置以距鼻腔外约0.5 cm为宜)。术后处理：所有患者术后眼部使用典必殊滴眼液，每日3次，赛洛唑啉滴鼻液喷鼻，每日3次，疗程均1月。全身使用止血药和激素药物以止血、减轻炎症反应，疗程3天。术后l周内，每日用庆大霉素8万U+地塞米松注射液5 mg行泪道冲洗；术后1周至1月，每周冲洗1次；术后1～3月，每半月冲洗1次；术后3～6月，每月冲洗1次。6月后拔出人工鼻泪管，每月泪道冲洗1次。观察溢泪及泪道冲洗情况。

1.5疗效观察随访6月评价其疗效，治愈：泪道冲洗通畅，无溢泪及溢脓。好转：泪道冲洗部分返流，有溢泪。无效：泪道冲洗不通畅，溢泪、溢脓症状无改善。

2 结果

术中185例(195 眼)一次性成功实施人工鼻泪管植入术，8例(9眼)无法探通泪道，未植入人工鼻泪管。术后3例(3眼)在不同时间内发生人工鼻泪管脱落，21例术后不同时期内人工鼻泪管再次阻塞，泪道冲洗不通畅，并出现溢泪、溢脓症状。随访期间，138例(144眼)泪道无溢泪症状，泪道冲洗通畅(73.84%)；5例(7眼)有溢泪症状，泪道冲洗部分返流(占0.51%)；39例(41眼)有溢泪症状，泪道冲洗不通畅(21.02%)。

3 讨论

因鼻泪管阻塞，泪液无法通过鼻泪管到达下鼻道，会出现溢泪症状，泪液积聚在泪囊内，如伴发感染，对泪囊壁产生刺激，导致泪囊黏膜慢性炎症的发生，产生黏脓性分泌物，导致慢性泪囊炎，长期影响患者的生活，还可能成为潜在感染灶对眼表及眼内手术造成威胁。慢性泪囊炎手术治疗的目是使泪道再通，以往的手术方式包括泪道探通术、泪道激光成型术、经外切行泪囊鼻腔吻合术、经内窥镜下行泪囊鼻腔吻合术[1]。但泪道探通术往往只能暂时性使泪道再通畅，术后泪道阻塞部会因炎症、创伤等再次发生阻塞，手术效果往往不佳。泪道激光常会引起热效应，术后易导致再次阻塞，成功率不高[2]。经外切泪囊鼻腔吻合术术中需切开皮肤、出血多、操作时间长，术后常会遗留皮肤瘢痕[3]，患者往往不能接受。经内窥镜下行泪囊鼻腔吻合术，虽无皮肤切口，但需钻通骨壁，同时造孔处发生软组织增殖、骨质增生引起再次阻塞，操作复杂、出血多，并且需要专业的内窥镜设备，故许多医院因条件所限无法开展。泪囊鼻腔吻合术人为的改变了正常泪道解剖结构，不符合人体生理结构。1993年，支架材料被首次应用于治疗鼻泪管阻塞疾病，在此之后，支架材料被不断改进，植入方式多样。文献报道[4]，支架植入的技术成功率高达92.1%～98.4%，术后平均随访1年以上，临床成功率达82%～96%。Perena等认为，人工鼻泪管植入术甚至可以取代泪囊鼻腔吻合术治疗鼻泪管阻塞[5]。

人工鼻泪管植入术的手术优点：①是一种微创手术方式，手术时间短、创伤小、不会遗留皮肤瘢痕，患者易接受[6]。②痛苦小，年老体弱者均可耐受。③不会破坏原泪道解剖结构，手术失败后可取出，可再次植入或者改行其它手术方式，均不受影响[7]。④人工鼻泪管是一种高分子材料，组织相容性好，无排斥反应。⑤逆向植入人工鼻泪管，对鼻泪管、泪囊、泪小管等部位损伤较轻。置管的管径大，不易被压迫，产生的虹吸作用强，植入后即可发挥导泪作用。在本研究中，185例(195 眼)一次性成功实施人工鼻泪管植入术，术后患者痛苦小，鼻腔无出血、眼睑无肿胀等并发症症状。随访期间，138例(144眼)患者泪道无溢泪症状，泪道冲洗通畅(占73.84%)，提示人工鼻泪管植入术治疗慢性泪囊炎取得了很好的疗效。

在本研究中，术后仍有21例患者术后不同时期内人工鼻泪管再次阻塞，泪道冲洗不通畅，其原因可能为以下几点：①术后泪道持续感染状态，黏脓性分泌物再次阻塞鼻泪管，造成拔管后手术失败；②随着人工鼻泪管放置时间的延长，炎症反应概率增大，导管被纤维增殖组织包裹，增加了拔管的难度，且拔管后泪道再次被纤维组织阻塞；③术中鼻泪管多次阻塞或者阻塞部位严重，置管过程中有可能对泪道阻塞部位的黏膜造成损伤，且置管后导管可能被挤压变形，增加了拔管难度，拔管后阻塞部位再次形成瘢痕组织，造成手术失败；④术后未遵医嘱定期泪道冲洗，泪道再次感染，黏脓性分泌物造成鼻泪管二次阻塞，因此术后泪道冲洗对降低复发率至关重要[8]。

本研究中，3例(3眼)患者在不同时间内发生人工鼻泪管脱落，其原因为2例因剧烈打喷嚏造成人工鼻泪管脱落，1例患者因不小心拔出导管，故术前因向患者交代术后勿剧烈打喷嚏，如有过敏性鼻炎等，术前及术后应进行相应的对症治疗，并嘱患者勿自行拔管。本研究中8例(9眼)患者无法探通泪道，未植入人工鼻泪管，分析其原因有可能鼻泪管阻塞严重，或者患者骨性鼻泪管狭窄或阻塞，无法探通鼻泪管，故勿暴力操作，以免造成其它损伤，建议患者改行泪囊鼻腔吻合术。

综上所述，逆行性人工鼻泪管植入术是治疗慢性泪囊炎的一种有效方法，其不改变泪道原解剖结构，创伤小、操作简单、不遗留皮肤瘢痕、疗效肯定，适应人群广。即使手术失败，也可再次置管或者改行其它手术方式，适合临床进一步推广。