何成瑶教授采用清热祛瘀法治疗卵巢型内异症不孕经验

余俊洁，曹俊岩，林巧梅，陈永慧，严丽燕

（1.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550001；2.贵州中医药大学第二附属医院，贵州 贵阳 55000）

子宫内膜异位症是指具有生长功能的子宫内膜组织种植在子宫体以外的其它部位。据统计，育龄期妇女10%～15%患有内异症，有25%～50%的妇女不孕，其中有30%～50%因内异症而不孕[1]。内异症是激素依赖性疾病，异位内膜可侵犯全身任何部位，其中以卵巢为首。异位内膜随着卵巢激素变化而发生周期性出血，使周围纤维组织增生、形成囊肿和粘连，导致盆腔环境改变、卵巢功能异常、内膜容受性下降而影响受孕[2]。全国名中医何成瑶教授采用清热祛瘀法治疗卵巢型内异症引起的不孕临床疗效显著。

1 重视脏腑、审因论治

中医妇科虽无“子宫内膜异位症”的病名，但根据其所表现出的临床症状，可将其归因于“痛经、癥瘕、不孕”范畴。何老重视脏腑辨证，其中尤重肝、脾、肾，并指出女子月经与此三脏的正常功能密切相关。他认为内异症病因病机不外乎外邪侵袭、情志内伤、饮食失节、手术创伤等致肝脾肾功能失调，气血失和，致经血不循常道，阻滞冲任、胞宫、胞络而发本病。其病机关键为“郁、热、瘀”。女子以肾为本，论云：“经水出诸肾”，言明肾在月经的来潮所占重要作用。肾藏精，主生殖，经、带、胎、产皆可耗伤肾精、肾气，肾气亏损，温煦失司，则血行迟滞，肾精不足，虚火内生，热灼血瘀，瘀血阻滞于胞宫、冲任，排出不畅，瘀血互结，易发为内异症；加之内异症患者一般病程较长，病久煎熬身心，多思多忧伤及肝脾，肝气郁结，失于疏泄，致气滞血瘀，日久化热，煎灼津液，留结下腹发为内异症；脾乃后天之本，脾失健运，水湿内停，日久易化火化热，湿热与血搏结，留注冲任，蕴结胞宫、胞络发为本病。所谓“热者寒之，温者清之，坚者削之，结者散之”，故治疗内异症常清、消二法合用，以清热祛瘀为大法。

2 内外同治，攻补兼施

何老根据内异症易致郁、热、淤的特点，治疗上内治法选用自拟妇科消炎1号方，方中红藤、败酱草清热凉血、化瘀止痛，为君药；丹皮、赤芍助红藤、败酱草清热凉血、化瘀止痛之功为臣药；三棱、莪术破血行气、消积止痛，配川芎、元胡增强活血行气止痛之功，共为臣药；栀子清热凉血、解毒利湿亦为臣药；当归、白芍补血活血、调经止痛，茯苓健脾利湿，共为佐药；甘草清热解毒，调和诸药为使药。全方共奏补虚清热、活血祛瘀之功。标本兼治，以求以通治其标，补虚治其本。因直肠毗邻子宫，故外治法用自拟通阻方进行保留灌肠。研究表明，中药灌肠时，药物通过黏膜进行吸收，药力直达病所，能够提高药物的生物利用度，以及减轻药物对胃肠道的刺激[3]。且该法经济简便,易于操作，患者乐于接受。方中蒲公英、苦参、紫花地丁、丹皮、赤芍清热燥湿、凉血散结为君药；土茯苓、苍术、白芷健脾燥湿、消肿排脓为臣药；三棱、莪术破血行气、消积止痛亦为臣药；佐以延胡索、川楝子疏肝行气，活血止痛；蛇床子、艾叶温肾壮阳、燥湿止痛，以防寒凉太过。因内异症治疗周期较长，且该清热祛瘀法中多用攻伐之药，故可适当与固护正气之品以防攻伐太过而伤正。

3 中西交融，取长补短

临床诊疗过程中何老在准确辨证用药的同时，不反对进行必要的辅助检查，将辨病与辩证有机结合，以期寻求最适合患者的治疗方案。《素问·上古天真论》云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长……五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕”，指出肾主生殖的功能，与年龄密切相关，女性达五七之年，肾气渐弱，生殖功能开始下降，故何老认为，年龄大于35岁的患者，在病情好转后半年内仍不能自然妊娠者需尽早考虑行IVF-ET。IVF-ET是辅助生殖技术（ART）主要手段之一，目前已成为治疗不孕症的重要手段，但其存在着其费用高昂、失败率较高等问题，使许多家庭在经济和精神上不堪重负。故对于考虑行IVF-ET或者IVF-ET失败患者，可结合中医治疗。清热祛瘀法可改善盆腔内环境，进而提高内膜容受性，达到提高自然妊娠率及IVF-ET成功率的目的。

4 病案举例

聂某，女，28岁，因婚后3+年未孕，于2018年8月11日就诊。LMP：2018年7月25日，G1PO。2016年曾行右侧卵巢巧克力囊肿抽吸术。既往月经5-7/28-32天，量中、色黯红、夹大量血块，经前及经期第1～2天腹痛难忍，小便黄、大便干结，心烦失眠，舌暗，苔薄黄，脉弦数。白带量可、色黄，稍有异味，无外阴及阴道瘙痒。妇科检查：外阴阴道阴性，宫颈光滑，子宫后位，常大，质中，活动欠佳，右侧附件增厚，无压痛，左侧附件阴性。辅查：性激素：黄体期值，B超示：右侧巧囊3.4 cm×3.0 cm×3.5 cm，En 0.7 cm。诊断：卵巢型子宫内膜异位症。予清热利湿、活血化瘀治疗，处方：妇科消炎1号方加路路通15 g、蒲公英30 g、皂角刺15 g、水蛭6 g、远志12 g、酸枣仁12 g，日1剂，水煎服，共取汁300 mL，分三次服用。中药灌肠1个疗程。嘱患者避风寒，慎起居，调情志，节饮食。二诊（2018年9月8日）：服上方后，诉经前及经期腹痛较前减轻，程度可忍，血块较前减少，白带量中，色淡黄，无异味，饮食、纳眠可，舌暗，苔薄、脉弦。前方去水蛭、蒲公英、远志、酸枣仁，14剂。中药灌肠1个疗程。三诊（2018年10月11日）：患者经行腹痛明显缓解，夹少量血块，余症不显，继守前法，治疗1疗程。四诊（2018年12月13日）：LMP：26/11-30/11。诉量中，色红，无痛经，余无不适。复查B超：双侧附件阴性，En 1.0 cm。予暖宫孕子口服调理善后。随诊2月闻之孕。