前列腺癌术后行人工海绵体植入术1例围手术期护理

2019-02-11石磊，杨华

上海护理 2019年1期

石磊，杨华

(复旦大学附属肿瘤医院复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 20003)

前列腺癌是男性泌尿生殖系统最常见的恶性肿瘤。近年来，我国前列腺癌的发病率呈现明显增长趋势，病例构成以晚期癌为主，前列腺癌正成为严重影响我国男性健康的泌尿系统恶性肿瘤[1]。据调查显示，2008年中国男性前列腺癌发病率为十万分之十一，占中国男性恶性肿瘤发病构成的3.3%。中国70岁以上男性的前列腺癌发病率居男性泌尿生殖系统肿瘤发病率的首位。前列腺癌根治术是目前治愈前列腺癌最有效的方法之一[2]，但阴茎勃起功能障碍(erectile dysfunction，ED)是前列腺癌术后常见的并发症之一[3]，严重影响患者术后的生活质量。随着前列腺癌的早期诊断及发病率的不断上升,年轻男性行前列腺癌根治术的比例增加,术后ED治疗的重要性也更加凸显。前列腺癌根治术后并发ED的患者中约有20%～80%永远无法恢复到正常的勃起功能[4]。对于经典的、非保留性神经的前列腺癌根治术，患者术后性功能障碍的发生率几乎为100%；即使保留性神经的前列腺癌根治术，术后仍约有14%～88%的患者发生性功能障碍[5]。我院每年行前列腺癌根治术700余例，是目前全国开展同类手术最多的医院。随着医疗水平的提高、生活环境的改善、人们的生活质量不断提高，患者的治疗康复需求也不再局限于治愈疾病，而更关注在治愈疾病的基础上能如何提高生活质量。2017年，我院对于前列腺癌术后康复期的ED患者实施了国内首例人工海绵体植入术，取得了满意效果，现将护理体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料患者男，65岁，近20年糖尿病史，通过口服药物空腹血糖控制在6～7 mmol/L。2015年因诊断为前列腺癌，在我院行腹腔镜下前列腺癌根治术。Gleason分级评分7分(主要结构评分4分，次要结构评分3分)；肿瘤累及前列腺左右尖部和左右体部；神经侵犯(+)；未见明确的脉管癌栓；左右精囊(-)；淋巴结未见癌转移；术中保留双侧勃起神经。术后行内分泌治疗1年，血清前列腺特异抗原(PSA)逐步下降；手术后使用阴茎康复仪，并间断使用西地那非，但效果不佳，阴茎无法自主勃起。此次因前列腺癌根治术后阴茎勃起困难2年入院行人工海绵体植入术。

1.2 手术方法予患者全身麻醉，取平卧位，术前用安尔碘消毒液反复消毒手术野，常规铺单后留置F18导尿管，尿管气囊注水20 mL。于阴茎根部阴囊中隔纵行切开6 cm，钝性分离出海绵体白膜，经右侧腹股沟内环口，盲视下在腹内斜肌下腹横肌旁扩张出4 cm×4 cm空间；选择合适的阴茎三件套假体(AMS700型)放入抗菌溶液中浸泡，并进行管腔冲洗(0.9%氯化钠溶液1 000 mL+万古霉素1 g+8万U庆大霉素40支)。从假体中取出储水囊，在储水囊内注入0.9%氯化钠溶液50 mL，留置于右侧腹股沟内环口。在阴囊皮下钝性游离出3 cm×3 cm空间，留置水泵。在阴茎海绵体纵行切开1 cm切口，向龟头方向和阴茎脚方向伸入探棒，扩张阴茎海绵体空间，植入阴茎海绵体假体，将连接管排气后连接妥当。按压水泵开关，可见假体注水，阴茎勃起明显；按压释放开关，可见阴茎变软，恢复自然状态。遂仔细止血，逐层缝合至阴囊皮肤，创面用纱条加压包扎。

1.3 预后及转归术前通过恰当的健康教育和心理护理，患者能坦然接受手术治疗。手术过程顺利，患者伤口愈合良好，无并发症发生。术后随访2个月，通过对患者及其配偶进行假体正确使用的指导，患者术后阴茎勃起良好并能进行正常的性生活，性交质量满意。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 ED患者因无法获得正常性生活，容易产生自卑、压抑的心理，情绪较焦虑，且对该手术相关知识缺乏。护理人员通过向患者介绍手术的基本原理、手术过程、术后注意事项、假体的性能及使用方法，耐心回答其问题等，鼓励患者,增强其信心，减轻了患者的紧张情绪，让其充分了解了手术的疗效和并发症，进而提高了患者的治疗依从性。

2.1.2 术前准备术前常规检查相关指标，严格控制患者血糖，排除手术禁忌。常规指导患者掌握有效咳嗽、咳痰及深呼吸的方法。术前1天静脉滴注抗菌药物以预防感染。术前3 d每晚洗澡，并彻底清洗会阴后用碘伏消毒局部，尽可能减少外阴部位的细菌感染，手术当日剔除会阴部毛发，注意观察有无皮肤感染，发现问题及时处理。

2.2 术中护理植入手术应选择在I级手术室进行，保持手术室温度在22～25 ℃，湿度控制在40%～60%。患者进入手术室后，护理人员热情接待患者，介绍手术室环境，做好患者的核对工作，注意保暖。手术配合人员尽量选择男性工作人员，限制手术室人数，保护患者隐私，以减轻其自卑和焦虑感。麻醉过程中，保护好患者四肢，防止麻醉用药后四肢下坠导致神经损伤。手术过程中，仔细配合手术，严格进行无菌操作。手术结束后，用温水擦去患者皮肤上遗留的血迹及消毒液，并将患者送至复苏室进行苏醒。

2.3 术后护理

2.3.1 一般护理术后常规使用广谱抗生素，并应用止血药。尿道损伤是假体植入术主要并发症[6]。术后严密观察伤口有无渗液和渗血，如有渗出及时更换敷料；观察阴茎颜色变化及局部血液循环情况，定时观察龟头的颜色变化，如颜色微红表示血液循环良好，如出现紫绀或苍白色，提示血供障碍，需及时报告医师。术后2 d患者一般情况良好，遵医嘱予拔除导尿管，以减少感染的机会。

2.3.2 术后并发症观察与护理

2.3.2.1 感染感染是假体植入术中最常见、最严重的并发症[7]。阴茎人工海绵体作为一种异物植入体内，使发生感染的概率大大增加。为了预防感染，围手术期应严格使用抗生素，术中严格遵守无菌操作，术后每日2次会阴部护理，防止尿液污染切口，避免术后因感染导致假体无法正常使用。同时使用圆柱体支架保护阴茎，防止阴茎受到压迫，避免重物压迫导致假体折断。术后按压水泵充盈假体，使阴茎处于半勃起状态加压包扎不超过24 h，以减少创口的出血，减轻阴茎的长时间缺血，减少感染的机会。观察患者体温变化，若持续体温过高、白细胞数偏高需及时处理。

2.3.2.2 疼痛阴茎的感觉神经较丰富，术后患者会因阴茎内有植入物感觉不适，有异物感，且伴有发胀、肿痛。护士需及时向患者解释疼痛的原因是由于假体的压迫和牵拉所致，通常术后1个月内会自行缓解并逐渐习惯，以减轻其焦虑；同时可指导患者通过深呼吸、听音乐等放松方法转移注意力，必要时给予止痛片。

2.3.2.3 血糖的控制糖尿病是引起ED的最重要危险因素之一[8]，也是围手术期发生并发症的主要因素之一。因此，围手术期需通过指导患者忌食辛辣、刺激食物，定时定量服用降糖药等，将患者血糖水平严格控制在正常或接近正常范围内。

2.3.2.4 假体的机械故障阴茎假体的折断、导管扭曲、液泵故障等机械故障均可导致阴茎硬度不满意，影响患者性生活[9]，如发现应及时就诊。术前要指导患者及配偶了解假体的功能及使用方法，术后使用过程中勿用力牵拉阴囊内的控制泵，以免导致水囊移位或连接管破裂[10]。女方在上方性交时，不可挤压男方髋部，以防阴茎内假体折叠变形。

2.4 出院指导指导患者出院后继续服用抗生素10 d左右,定期伤口换药。术后需保持阴茎半勃起状态6周，每日使阴茎勃起保持30 min，勃起硬度由小到大，并逐步使之达到理想勃起硬度，防止瘢痕挛缩致阴茎缩短，影响手术效果。手术6周后可尝试性交，让患者及配偶注意性交强度及具体操作，勿用力牵拉阴囊内的控制泵，以免导致水囊移位或连接管破裂。嘱患者多饮水，控制血糖，注意休息，定期复查PSA，如有发烧、伤口局部红肿热痛等及时来院就诊处理。