改良赛丁格PICC置管术在肝硬化合并上消化道出血中的应用效果

邹 敏，杨建英

(江西省人民医院消化科，南昌 330006)

肝硬化患者因疾病特点导致皮肤晦暗黝黑，血管弹性差，凝血功能差，静脉穿刺后穿刺部位淤青，给长期输液患者增加穿刺难度。尤其是对于抢救肝硬化上消化道大出血的患者，快速建立静脉通路是抢救成功的关键[1]。为保证肝硬化合并上消化道出血患者各种输液治疗的需要，保证患者住院期间长时间的输液治疗的顺利进行，以及患者突发大出血情况可短时间快速输入液体的应急使用，江西省人民医院自2017年起运用改良赛丁格PICC置管术替代传统的留置针穿刺输液方法，保证了患者住院期间输液管路的通畅，提高了此类患者抢救的安全性，均获得较好的补液效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2017年6月至2018年12月本院消化科收治肝硬化合并上消化道出血患者48例，其中男29例，女17例；年龄27～65岁，平均年龄(51.02±2.23)岁；置管途径：右肢贵要静脉25例，右肢头静脉4例，左肢贵要静脉17例，左肢头静脉2例；均采用美国巴德公司生产的三向瓣膜式PICC导管，口径均为4Fr，导管插入长度为40～55 cm，导管留置时间13～126 d，平均置管时间(53.17±22.56)d。

1.2 置管方法

1.2.1 置管前评估患者

置管前正确的评估患者是置管成功及保证长时间留置的关键[2]。如患者预插管途径有感染源、外伤史、血管外科手术史、放射治疗史、静脉血栓形成史、依从性差，不合作的患者不考虑置管[3]。置管前向患者及家属介绍置管的目的、优点、价格、置管步骤、配合方法及可能发生的并发症等，签手术同意书。参观已置管患者的实际情况，并请成功置管患者现身说法，消除患者的思想顾虑，使其以良好的心态积极面对治疗。置管前常规化验凝血功能。

1.2.2 用物准备

PICC导管1套、PICC穿刺术包1个、改良赛丁格套件1套、75%乙醇、0.5%碘伏、250 mL生理盐水、无菌(无粉)手套1副、20 mL注射器3副、1 mL注射器1副、2%利多卡因1支、无针输液接头1个、无菌棉签1包、无菌纱布1包、弹力绷带1卷。

1.2.3 操作步骤

携用物至床边，再次核对解释，助手打开PICC穿刺包外包装，暴露纸尺，操作者嘱患者平卧，排空大小便，穿刺肢体外展呈90°，用纸尺测量预穿刺点至右胸锁关节反折直到第三肋骨的长度，测量腋窝上10 cm臂围，请助手记录。洗手，操作者戴手套，助手打开穿刺包，然后抬高患者穿刺手臂，垫巾。助手倒酒精、碘伏，操作者穿刺点消毒：用75%酒精棉球消毒3遍，消毒范围以穿刺点为中心，直径≥20 cm,75%乙醇待干后。碘伏消毒3遍(消毒方法、范围同75%酒精)，再抬手垫治疗巾，第3次抬手垫压脉带。操作者脱手套，助手将20 mL注射器3副、1 mL注射器1副、PICC导管1套、改良赛丁格套件1套去外包装袋以无菌的方式放入无菌区域内。操作者洗手、穿无菌衣，戴无菌手套。双人配合铺大巾，铺孔巾，用生理盐水预冲洗PICC导管、配件，依次备好2%利多卡因1 mL、赛丁格穿刺针、扩皮刀、导丝、可撕裂型带扩张器的置管鞘。助手在患者上臂倒扎压脉带，使压脉带远离无菌区，嘱患者握拳，去穿刺针保护套，绷紧皮肤，以15°～30°穿刺，见回血后压低穿刺角度，再进针0.5～1 cm，使置管鞘尖端静脉，固定钢针，单独向前推入置管鞘，将其送入静脉。助手协助松开压脉带，嘱患者松拳，操作者左手示、中指按压置管鞘前端静脉，大拇指固定鞘的尾端，右手退出针芯。垫无菌纱布于置管鞘下方，送导丝15～20 cm，退出置管鞘，在穿刺点旁给予皮下注射2%利多卡因0.1～0.2 mL局部麻醉，用扩皮刀沿导丝上方切开皮肤约0.2 cm以扩大穿刺点，沿导丝送可撕裂鞘，右手送鞘时，左手拇指、示指捏住导丝，其余三指绷紧皮肤，以免导丝滑入体内，将导丝和扩张器一并撤出，并轻按可撕裂鞘上方止血，保留可撕裂鞘在血管中。垫无菌纱布于可撕裂鞘下方，缓慢匀速的沿可撕裂鞘送入导管。导管送至15 cm后，助手协助患者向穿刺点偏头，下颌靠近肩膀，送管至预定长度后，将可撕裂鞘沿导管退出，患者头恢复原位。核对导管长度，将导管与支撑导丝金属柄分离，缓慢、平直撤出导丝，保留导管体外5～6 cm，垂直剪断导管，用无菌纱布蘸取生理盐水擦净外露导管血迹，将减压套筒套在导管上，连接导管和连接金属柄，并推进到底，锁定连接器和减压套筒。用20 mL注射器连接延长管尾端抽回血，延长管透明部分见回血后立即冲管，连接无针输液接头，脉冲正压封管。撤离洞巾。操作者清洁穿刺点，用无菌纱布覆盖穿刺点再用无菌透明敷料固定。置管后行X线摄片，确认穿刺成功。并向患者交代注意事项。

1.2.4 置管后护理

1)冲封管：连续输注全血或成分血4 h，连续输液12 h、抽回血、采血、输血制品或TPN后，结束输液时，用生理盐水20 mL脉冲冲管，在注射器最后0.5 mL时边退边退，以达到正压效果，停用导管期间，每周冲管1次，禁止使用小于10 mL的注射器。2)换药：一般穿刺后24 h换药1次，之后一般每周1次，出现敷料卷边、松动、潮湿或穿刺点感染、出血、渗血等随时换药。揭开透明敷料原则：零角度或180°，在更换贴膜时不可用手触摸贴膜下覆盖皮肤,自下而上去除贴膜,同时严格遵守无菌操作原则。3)更换肝素帽或输液接头：一般每周更换1次，采血、输血后、输液中出现沉淀物、漏液、可疑污染时，随时更换，操作时避免空气栓塞。4)在置管后要密切观察患者穿刺点是否出现水肿、出血、硬结、触摸点疼痛等并发症。

2 结果

48例患者均已抢救成功，其中一次置管成功47例,一次置管成功率为97.91%；1例患者穿刺成功后置入受阻后拔管,进行二次穿刺置管。13例患者穿刺点发生少量出血，5例患者穿刺点发生中量出血，3例患者穿刺点发生大量出血；1例患者置管侧手臂出现肿胀；2例患者置管后出现无菌性静脉炎，其他未出现严重并发症，经有效治疗处理后均已康复出院。

3 讨论

PICC置管技术操作快捷，风险小，保留时间长。适用于肝硬化上消化道出血患者的各种输液要求，为患者开辟了一条安全、有效、抢救生命的静脉通路。改良赛丁格技术是将原赛丁格中单一功能的扩张器改为扩张器/插管鞘套件，以便于从插管鞘送入PICC导管，提高PICC成功率。而对PICC导管并发症的预防和正确处理，是保障导管长时间使用的关键[4]。肝硬化患者由于长期反复慢性治疗，肝功能差，凝血功能差，易造成出血[5]。13例肝硬化患者出现穿刺部位少许出血，无需进行特殊处理,只需定期更换贴膜。5例患者穿刺点发生中量出血，3例患者穿刺点发生大量出血，在给予弹力绷带加压包扎同时，给予穿刺点外敷凝血酶粉止血，并及时更换敷料。2例患者发生了无菌性静脉炎，在患者穿刺点上方出现局部疼痛、血管变硬，给予多磺酸粘多糖乳膏(喜疗妥)外涂，水胶体敷料外敷后好转。1例患者置管后第2天出现置管侧手臂肿胀，主要原因为静脉回流差，给予抬高患肢、50%硫酸镁溶液外敷后，并指导患者穿刺侧肢体松拳头、握拳交替动作来促进血液循环[6]，患者症状逐渐好转。

综上所述,改良赛丁格PICC置管术在肝硬化合并消化道出血患者的临床抢救中发挥着重要作用,PICC置管可保证静脉输液管路通畅,故应加强导管护理,严格遵守无菌操作原则,同时护理人员也需不断提高静疗专业水平,从而有效处理PICC置管后并发症,提高导管的安全性。