谵妄诊断的研究现状

谵妄是急性发作的意识混乱伴注意力不集中,思维混乱不连贯及感知功能异常。由于随增龄出现的大脑储备功能下降,谵妄在老年人群中发病率极高。谵妄增加老年人失能、死亡风险,导致老人许多不良预后结局,增加医疗费用及社会保障费用,造成沉重的社会负担[1]。谵妄作为一种复杂的急性脑功能异常,诊断标准比较复杂,常被漏诊、误诊和误治。本文特此对谵妄的诊断工具进行综述,以期提高临床谵妄的识别及诊断率,并为今后谵妄诊治研究提供重要依据。

1 谵妄诊断的金标准

根据美国精神疾病诊断与统计手册第5版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-V, DSM-V)的定义[2],谵妄诊断的金标准如下:(1)注意障碍(指向、集中、维持和转移注意力的能力降低)和意识障碍(对环境的定向减弱)。(2)急性发作(通常数小时至数日),与平常基线的注意力和意识相比有变化,在1 d中症状有波动的趋势。(3)伴有其他认知功能障碍(如:记忆缺陷、定向不良、语言障碍、视觉空间能力障碍或知觉障碍)。(4)第1条及第3条的异常表现无法用已有的、已确定的或正在进行的神经认知疾病来更好地解释;病人无觉醒水平的严重下降,例如昏迷。(5)病史、体格检查或实验室检查的证据支持以上的异常表现是由躯体疾病、物质中毒/戒断、药物不良反应或多种病因导致的。

2 谵妄的早期识别

临床上谵妄常被漏诊,有研究报道谵妄的漏诊率在55%～70%[3-4]。因此早期发现谵妄,提高临床的谵妄早期识别率非常重要。临床上可从以下几个方面提高谵妄的识别及诊断率。

2.1 重视病人出现的临床症状 我们不能忽略病人出现的任何精神症状,最先观察到的临床症状常为意识改变,幻觉、胡言乱语、行为异常等也常见。当我们观察到病人出现精神症状时,可尝试与病人进行交流,在搜集病史的过程中对其注意力及定向能力、记忆力等进行简单评估。

2.2 询问照护人员及家属 在临床实践中,有时因病人的意识改变及不配合,我们很难从病人处采集病史。这时我们建议对能观察到病人精神波动的照护人员或家庭成员进行询问,收集信息。重点询问病人意识状态的基线情况及病史资料,如近期是否发热、用药情况、病人近期的精神情况及发病时具体症状等,并与目前情况进行比较,从而判定有无谵妄。

2.3 注意力检查 如果病人精神情况有异,应对病人进行正式的注意力测试。常用的测试注意力的方法包括:(1)数字广度测验:顺背或倒背数字,正背5个或者倒背4个为正常;(2)星期倒数或者月份倒数:该方法受教育、记忆力、听力等影响小,正数以及倒数星期一到星期天,1月到12月,倒背完整星期或月份为正常;(3)连续执行任务:在清单中听到特定的字母或数字时举手,能正确完成为正常;(4)出示5幅图,请病人记住,然后在10幅图片中找出这5幅图,完全正确为正常;(5)简易精神状态检查(Mini-Mental State Examination,MMSE)[5]中的100减7连续计算:正确完成计算为正常。

3 谵妄的筛查工具

为了快速识别谵妄,提高谵妄诊断的准确度,临床工作中常常使用一些量表筛查谵妄。一篇系统评价纳入以金标准为对照高质量的25项诊断性研究,共纳入3027例病人,对11种床旁识别谵妄的工具进行分析。结果发现:有5个量表诊断的阳性预测值>0.5,且阴性预测值<0.2,提示这5个量表诊断价值较高,分别为:意识模糊评估法(Confusion Assessment Method, CAM)、谵妄筛查量表(Delirium Obsenvation Screening Scale, DOSS)、谵妄评定量表98修订版(Delirium Rating Scale-Revised-98, DRS-R-98)、Global Attentiveness Rating(GAR)、记忆谵妄评估量表(Memorial Delirium Assessment Scale,MDAS)[6]。下面我们对常用的几种谵妄筛查工具进行介绍。

3.1 CAM CAM是目前使用最广的谵妄量表,适合医务人员、评估员、陪护及家属使用。CAM整个评估约需5 min,针对谵妄的4个特征分别测量了4个问题条目:(1)急性起病或精神状态的波动性改变;(2)注意力集中困难;(3)思维混乱;(4)意识状态改变。诊断要求必须满足(1)和(2)这2条,且至少满足(3)或(4)中的1条或2条。该量表具有较高的敏感性(94%～100%)和特异性(90%～95%)[7],适用于急诊室及长期护理机构等多个科室[8]。

3.2 ICU意识模糊评估量表(Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit, CAM-ICU) 在CAM量表的基础上,还衍生出CAM-ICU,适用于在ICU中识别谵妄。对于无法进行言语交流的病人,该工具将观察到的病人行为、病人对简单问题的非语言性反应及视觉和听觉识别任务考虑在内。CAM-ICU在ICU中对谵妄评估具有较高的敏感性(93%～100%)及特异性(98%～100%)[9]。

3.3 3分钟谵妄诊断量表(3-minute Diagnostic interview for CAM,3D-CAM) 3D-CAM是一种基于CAM研发出来的谵妄评估量表,评估时间大约需要3 min,评估内容主要围绕CAM的4个核心特征进行,包括3个定向问题,4个注意力问题,3项症状调查和10个观察问题,其敏感性为95%,特异性为94%[10]。

3.4 4A测试(4AT) 4AT改良版提供了一个认知障碍的评分范围,操作简便,已在各种临床环境下得到验证,敏感性为89.7%,特异性为84.1%[11]。

3.5 重症监护谵妄筛查量表(Intensive Care Delirium Screening Checklist, ICDSC) 有研究证实该工具在ICU中对谵妄的诊断性能与CAM-ICU的一致性很高[12]。

3.6 护理谵妄症状清单(Nursing Delirium Symptom Checklist, Nu-DESC) 它包括对空间定位异常、行为异常、语言异常、幻觉或精神运动迟缓的评估。该量表的敏感性为72%,特异性为80%。但由于该量表过度重视激越及躁动症状,忽略了某些以嗜睡、昏睡为症状表现的活动抑制性谵妄病人[13]。

3.7 电子病历问卷(a chart-based method for identification of delirium) 经过培训的临床人员使用电子病历进行谵妄评估,不受时间及空间的限制,可识别夜间突发的谵妄,减少临床谵妄的漏诊率。但由于受电子病历记录质量等影响,与CAM对比,其敏感性仅为74%,特异性为83%[14]。

4 谵妄的严重程度评估工具

4.1 基于意识模糊评估法的谵妄严重程度测量(a new delirium severity measure based on the confusion assessment method, CAM-S) 该量表是基于CAM量表研发的一种新的对谵妄严重程度的评估工具,可以由训练后的志愿者或护士进行评估。CAM-S可同时进行谵妄诊断和严重程度评估。一项研究纳入2个队列,总计超过1219例病人,结果提示CAM-S对与谵妄相关的重要临床结果(包括住院时间、住院费用、养老院安置和死亡)具有很高的预测效度[15]。

4.2 DRS-R-98 该量表包含16项条目:13项严重程度条目(睡眠、感知、情绪、言语、思维、精神运动、记忆、注意力、定向力、视觉空间能力等)和3项诊断条目,其灵敏度及特异度分别为86%～100%和77%～93%[16]。其对谵妄的评估比较全面,但所需评估时间也较长,大约为20～30 min,临床可行性较低。

4.3 MDAS 主要用于评估急性认知功能障碍及谵妄症状的严重程度。由10个测试条目组成,依次为意识障碍、定向障碍、短时记忆损害、数字记忆广度障碍、注意障碍、思维混乱、知觉障碍、妄想、精神运动性兴奋/抑制及睡眠-觉醒周期紊乱。评估时间大约需要10～15 min。一项关于晚期癌症病人的研究报告称,与CAM相比其特异性为94%,敏感性为68%[17]。

需要注意的是,谵妄的最终诊断如DSM-V,还是应由训练有素、经验丰富的专科医生得出,需要进行认知测试和神经学检查,包括精神状态变化、严重程度波动、注意力不集中(持续注意力和跟随谈话的能力下降)、思维混乱(如记忆、方向或语言方面的问题)、意识受损(如高度警觉、困倦或昏迷)等方面。

5 谵妄的评估诊断流程

对于谵妄高危病人,如存在多种基础疾病、高龄、合并认知功能障碍等,几乎任何一个微小的打击都可诱发谵妄[18]。因此,对谵妄病人进行病史及体格检查有助于发现谵妄诱因。常见的诱因包括:水电解质紊乱、感染、药物中毒、代谢障碍、低灌注状态、术后状态、酒精中毒及戒断等。

5.1 用药情况 有研究报道,药物中毒约占所有谵妄病例的30%[19]。因此,需先对病人的整体用药情况进行回顾。

5.2 实验室检查 当病因不能立即明确,应考虑进行有目的的多种实验室检查。常规实验室检查包括:血常规、血电解质、肝功能、肾功能、尿液分析、尿培养等。对可疑药物中毒的谵妄病人,应为病人进行药物水平检查,如地高辛、奎尼丁等。临床医师需明确一些药物在治疗剂量仍可能引发谵妄,如地高辛、锂剂等。血气分析对于心肺功能不全的病人是非常必要的检查项目,有助于医生发现呼吸功能的衰竭及代谢紊乱。

5.3 神经影像学检查 对于初始评估为谵妄的病人且病因不明确时,有必要进行神经影像学检查。即使病人无神经系统的阳性体征,仍不能排除神经系统病变的可能性。一项回顾性研究提示,在头部CT中最常见的异常通常为诱发谵妄的慢性疾病[20]。

5.4 腰椎穿刺 不做常规要求,但是有助于排除脑膜炎等疾病。一些老年病人的细菌性脑膜炎可能不表现为典型的发热、头痛及脑膜刺激征,而以谵妄为唯一的症状。脑脊液分析可能是识别细菌性及无菌性脑膜炎及脑炎的唯一诊断工具。对于其他的感染性病灶很明显的老年病人,则没有必要立即进行脑脊液评估。但当谵妄的病因不明显时,必须进行腰椎穿刺。对于发热的谵妄病人,即使病人已经存在谵妄的可疑诱因,临床医生也建议尽早考虑进行脑脊液检查。一项回顾性研究分析了232例因神智改变入院进行腰椎穿刺的病人,结果发现11%的穿刺结果呈阳性,而在疑似存在社区获得性脑膜炎病人中,检出率最高[21]。

5.5 脑电图检查 在意识改变的病人中,脑电图可帮助确诊某些具有特征性脑电图的代谢性脑病病人或感染性脑炎病人排除癫痫发作,尤其是非惊厥性或亚临床癫痫发作。对于任何不明原因意识改变的病人,均应进行脑电图评估[22]。

6 总结

谵妄是一种常见的、严重的老年综合征,与老年病人痴呆发生率和死亡率的增加密切相关,导致社会医疗成本增加。近几年新开发的简易筛查工具3D-CAM和4AT,有助于改善谵妄的早期识别。谵妄的严重程度评估,如CAM-S评分,被认为对追踪谵妄临床进程、预测预后和治疗反应等方面非常重要。为了进一步提高临床谵妄识别率,弥补夜间谵妄以及回顾性研究的缺陷,建议临床医师同时使用床旁评估工具及电子病历问卷综合评估。谵妄的诱因是干预的靶点,需结合实验室检查等方法尽可能地寻找到病人的发病原因,有助于制定下一步干预计划。