中央导管相关血流感染防控最佳护理实践——《导管相关感染防控最佳护理实践专家共识》系列解读之二

洪涵涵，彭 飞

（海军军医大学附属长征医院，上海 200003）

中央导管（central line，CL）是指末端位置接近心脏的主动脉、肺动脉、下腔静脉、头臂静脉、颈内静脉、锁骨下静脉、髂外静脉、股静脉以及新生儿的脐动脉或脐静脉。随着中央导管技术的广泛应用，导管相关血流感染的发生率也随之上升，影响患者的治疗效果、延长平均住院时间、增加医疗费用及患者病死率，应引起临床医护人员的高度重视［1］。因此，预防导管相关血流感染是医院感染预防控制的重点环节。2019年6月，研究者曾就 《导管相关感染防控最佳护理实践专家共识》(以下简称共识)中的导尿管相关尿路感染防控最佳实践进行解读［2］，得到了医护人员的认可。本次就共识中的中央导管相关血流感染（central line associated blood stream infection，CLABSI）防控最佳护理实践再予以解读，希望能为临床护理人员预防与控制CLABSI提供参考依据，指导和规范临床护理实践，以期降低CLABSI的发生率、提高患者的治愈率、降低医疗成本，从而进一步提高临床护理质量。

1 CLABSI概述

1.1 概念 CLABSI是指患者在留置中央导管期间或拔出中央导管48 h内，发生的原发性、与其他部位存在的感染无关的血流感染［3］。共识中的概念主要包含了CLABSI的2个诊断标准：①疑似诊断：留置中央导管期间或拔出导管后48 h内，患者出现发热（＞38℃）、寒战、低血压或少尿等表现，且除中央导管感染外没有其他明确感染源的感染。②实验室诊断：1个或多个血培养检出确认的病原菌，且与其他部位感染无关。

1.2 流行病学及发病机制 在日常医疗活动中，血管内置管已成为不可或缺的处置手段，随之导管相关并发症的发生率也逐渐增加。美国疾病预防与控制中心统计数据显示，美国每年发生CLABSI的人数约25万例，其中ICU患者约8万例［4］。每例CLABSI感染患者的治疗费用高达3700～29 000美元，患者因CLABSI而导致的死亡率增加了10%～20%，平均住院日延长了7 d［5］。2004年美国CLABSI的发生率为4.6%～7.4%，我国 CLABSI发生率为 5.7%～12.0%［6］。 CLABSI的高发生率值得临床予以重点关注。共识中指出了CLABSI的病菌来源为皮肤（65%）、导管接头（35%），发病机制主要由2个途径引起。①腔外途径：皮肤表面的细菌在穿刺时或穿刺后，通过皮下导管内段至导管尖端定植，随后引起局部或全身感染；感染病灶的微生物通过血液播散到导管，在导管上粘附定植，从而引起CLABSI。②腔内途径：微生物污染导管接头和内腔，引起管腔内细菌繁殖，从而导致CLABSI的发生。

1.3 危险因素及危害 共识分析了CLABSI的危险因素，主要包括9个方面。①手污染：手污染是引起感染的重要途径之一，穿刺部位的皮肤和医护人员的手是导管穿刺时的重要污染来源。②患者的疾病情况：易感人群（老年、糖尿病患者）、伴有严重的基础疾病和抵抗力低下的患者，会增加条件致病菌感染的机会。③皮肤感染：医护人员在置管和留置导管期间，不严格按照规范技术操作、不注意局部皮肤的清洁消毒，细菌会经皮下隧道逆行入血，从而导致CLABSI的发生。④导管材料：导管材料是影响血栓形成和微生物附着的影响因素，共识中提到，应用聚氯乙烯导管时其血栓性静脉炎的发生率为70.0%；管腔增多、操作过程复杂，感染机会也随之增加；隧道式中心静脉导管及经外周中心静脉导管比非隧道式中心静脉导管感染的发生率低，而完全植入式导管CLABSI的发生率最低。⑤封管方法：不正确的封管技术会导致纤维蛋白在导管内面沉积，且细菌可以附在其上，从而导致CLABSI的发生。⑥置管部位：置管部位感染危险性从大到小依次为股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉。⑦导管留置时间：导管在置入24～48 h后便有纤维蛋白鞘包围，故置管时间越长，导管周围细菌定植率越高［7］。⑧导管连接部位维护技术：留置导管后，由于频繁使用接头，细菌容易从接头处侵入导管内面而定植，使用导管的附加装置（三通管、延长管）也会增加导管感染的机会。⑨其他：医护人员置管技术的不熟练、缺乏临床经验和培训也是导致CLABSI发生的常见危险因素。

1.4 血培养采集原则及方法 共识中指出了采集血培养标本的原则：保留导管患者至少采集1套静脉外周血培养，同时采集等量的1套导管血培养；拔出导管患者至少采集1套静脉外周血培养，按无菌操作拔出导管后剪切导管尖端5 cm，采用Maki半定量培养方法进行细菌培养测试；一般于寒战或发热初期时采集，且在抗菌药物使用之前采集最佳；采集血培养的量，一般成人每瓶8～10 mL。血培养的采集方法：严格执行无菌操作，在消毒皮肤后进行穿刺，穿刺后勿更换针头（如行第2次穿刺则需换针头），直接注入血培养瓶，轻轻倒立血培养瓶防止血液凝固；采集好的血培养瓶应在2 h内送至实验室，不能及时送检时应置于室温下保存。

2 CLABSI重点环节的防控建议

共识从背景、证据和推荐意见3个方面分析了CLABSI重点环节的防控建议，并应用澳大利亚乔安娜·布里斯格循证卫生保健中心2010版证据分级方法确立证据的分级及推荐级别，对医护人员在预防和控制CLABSI方面有重要的指导意义。

2.1 手卫生 有研究报道，提高手卫生的依从性、严格执行手卫生，可以明显降低CLABSI的发生［8］。共识对进行手卫生的时机和手套的使用给出了6条推荐意见：①评估穿刺部位前应进行手卫生；②置管时，应在洗手或卫生手消毒后戴无菌手套；③在更换敷料前后、采血前后以及在准备操作用物前，应进行手卫生；④在日常使用导管给予静脉用药前后、冲管封管前后均应进行手卫生；⑤拔管时应在洗手或卫生手消毒后戴清洁手套；⑥脱手套后应进行手卫生。

2.2 最大无菌屏障 在进行中央置管过程中，应遵循最大无菌屏障，做好无菌防护，共识针对在何时使用最大无菌屏障给出了2条推荐意见：①在进行中央置管时使用最大无菌屏障，操作人员及助手都需要戴无菌手套、穿无菌手术衣、戴口罩和帽子，予患者全身覆盖无菌巾（同手术患者）；②在导丝引导下更换导管时，应使用最大无菌屏障。

2.3 穿刺部位的选择 CLABSI的发生与中央导管穿刺部位的选择密切相关。多项研究显示，股静脉穿刺置管的感染率最高，颈内静脉次之，锁骨下静脉最低［9-10］。共识对穿刺部位的选择给出4条推荐意见：①为降低非隧道式CVC导管相关感染，在成年患者中推荐使用锁骨下静脉而非颈静脉或股静脉，避免有皮肤损伤或感染部位；②选择静脉直径足以支持PICC导管置入的静脉，对于成年人，建议选择导管-静脉比例≤45%的静脉，如正中静脉、头静脉、贵要静脉和肱静脉，避免有损伤或创伤部位及受损血管；③在超声引导下进行静脉置管，可提高置管成功率，从而降低因血管损伤造成的感染风险，应由经过此项技术专门培训的人员进行操作；④应和医疗专家、患者共同进行隧道式导管或植入式输液港穿刺部位的选择与血管评估。

2.4 皮肤消毒 导管接头及穿刺部位周围皮肤表面微生物定植是CLABSI病原体的主要来源。共识从消毒剂的选择、消毒方法及消毒范围方面给出了4条推荐意见：①应选择合格的皮肤消毒剂进行穿刺、维护，宜选用2%葡萄糖醇氯己定溶液 （2个月以下的婴儿慎用）、有效碘浓度不低于0.5%的碘伏、2%碘酊溶液和75%乙醇；②进行皮肤消毒时，消毒范围应大于敷料面积，消毒后须充分待干；③PICC置管时应以穿刺点为中心消毒皮肤，直径≥20 cm；④确保置管部位维护使用的消毒产品与导管材料兼容。

2.5 导管的选择 导管相关血流感染的影响因素很多，其中导管的材质、类型及管腔数量也是导致CLABSI发生的因素。有研究结果表明，导管的材质可以影响微生物的粘附，PICC发生CLABSI的概率低于非隧道式CVC；隧道式CVC因套袖的存在，其发生CLABSI的概率低于非隧道式CVC；所有中心静脉导管中，输液港的感染发生率最低；而管腔数量越多，则出现感染的时间较早，发生感染的风险也越高［11］。共识关于导管的选择给出2条推荐意见：①根据治疗需要、血管条件、年龄、基础疾病、输液治疗史及患者意愿等情况，选择材质、类型适宜的导管；②使用能满足患者治疗需要的最少端口或管腔数量的CVC、PICC等。

2.6 导管的固定 导管固定不牢引起的导管移动也是导致CLABSI发生的重要原因之一。共识关于导管的固定给出了5条推荐意见：①不能依赖敷料、弹性或非弹性绷带作为导管固定的唯一方法；②推荐使用无缝线固定装置，减少中心静脉导管感染的风险；③避免使用胶布、缝合线固定中心静脉导管；④对于中央血管通路装置，使用缝合钉替代线缝合可减少接触到污染锐器的次数并缩短固定时间，但可能存在脱管的风险，仍需要更多研究进一步验证；⑤每次更换敷料时，需评估导管固定装置的完整性，并根据制造商的使用说明更换导管固定装置。

2.7 导管的日常评估与维护管理 护理人员通过日常的评估与护理，可有效维护导管功能，从而预防CLABSI的发生。共识从留置导管的日常评估、敷料的选择使用及更换、冲封管的管理、导管的更换与拔除及治疗间歇期中央导管的维护5个方面分析，给出了25条推荐意见：①每班次评估穿刺点周围皮肤有无发红、触痛、肿胀、渗血、渗液及导管是否通畅，同时了解患者的主诉，如有无疼痛、感觉异常、麻木、刺痛感等；②每日评估中央血管通路装置的通畅性，通畅表现为冲洗导管无阻力和产生血液回流；③每班次评估并记录导管体外部分的长度，并与置入时的长度比较，及时发现异常，导管体外部分长度的改变提示导管尖端可能发生位移，不应将导管的体外部分推进血管内，在充分评估导管尖端位置、液体输注情况和其他影响因素的情况下，可以在现有位置上对导管进行固定；④充分评估导管留置的必要性；⑤目前尚无研究表明某种类型的敷料在预防CLABSI方面优于其他类型；⑥使用无菌、透明的半透膜敷料或无菌纱布覆盖导管出口处；⑦如果患者出汗多，或导管出口处有渗血，应使用无菌纱布敷料覆盖直到不再渗血；⑧如果敷料出现潮湿、松散或污染，应重新进行皮肤消毒、导管维护后覆盖新的敷料；⑨短期CVC若使用无菌纱布敷料，需每2天更换1次，如果透明敷料下放置纱布敷料，也应被视为纱布敷料，按纱布敷料每2天更换1次；⑩短期使用的CVC若使用透明敷料，应每 5～7天更换 1次；⑪ 每次更换敷料时观察或通过完整的敷料触诊导管出口处，如出现穿刺点皮肤红肿、无明显来源的发热或其他局部血流感染的征象，需将敷料移除以彻底检查导管出口处；⑫ 给药前后宜用0.9%NaCl按脉冲式冲管技术冲洗导管；⑬ 首选单剂量药液或预充式冲洗装置进行冲管和封管；⑭避免使用多剂量药瓶，即从整袋药液中抽吸部分药液进行冲、封管，如必须使用则一个药瓶只用于1个患者；⑮ 使用每毫升 10个单位的肝素或0.9%NaCl溶液对中心静脉导管、PICC和植入式输液港进行封管；⑯抗菌封管液适用于长期使用中央血管通路、多次CLABSI感染、感染高风险患者以及采取基本措施后CLABSI感染率仍无法下降的患者；⑰ 使用正压技术封管，以减少血液回流至血管通路腔内；⑱ 使用脉冲式冲管技术，更有利于固体沉积物的清除；⑲ 根据无针输液接头类型，按照冲管、夹闭和断开的顺序进行操作，预防血液回流；⑳ 每日评估留置导管的必要性，尽早拔除不再使用的中央导管；㉑血管通路装置是否拔除取决于是否有不能解决的并发症或是否需要继续进行输液治疗，不能仅通过留置时间决定是否拔除导管；㉒不建议仅以体温升高为依据而拔除正常使用的中央血管通路装置；㉓ 中央导管未出现异常情况时，不建议定期更换；㉔PICC在治疗间歇期，应至少每周维护1次；㉕ 输液港在治疗间歇期，应至少每4周维护1次。

2.8 药液的配置 药液配置过程中，有诸多因素可能引起药物的污染，洁净的操作环境和严格遵守无菌操作原则可以减少CLABSI的危险因素，共识给出了4条关于药液配置的推荐意见：①静脉药物的配制和使用应在洁净的环境中完成；②肠外营养液应在超净台内进行配制；③药液配制过程应严格遵守无菌操作；④肠外营养液宜现用现配，应在24 h内输注完毕，如需存放，应在4℃冰箱内保存，并应于复温后再输注。

2.9 输液器、无针输液接头及附加装置的使用 选择最安全的输液接头，选择合适的消毒剂在输液或给药前对输液接头进行全面消毒，可以降低CLABSI的风险［12］。共识中给出了13条推荐意见：①没有足够证据证实可有效预防CLABSI和降低血栓性堵管发生的输液接头类型；②虽没有明确某种类型的无针输液接头在预防CLABSI和血栓性堵管方面有优势，但表面光滑的输液接头更容易消毒，透明结构的输液接头易于可视冲洗；③每次连接输液装置前，应对无针输液接头进行消毒，使用葡萄糖氯己定乙醇、75%的乙醇或碘伏全方位擦拭接口5～60 s，具体时间和消毒剂的选择可根据厂商说明书；④即使是对有抗菌性的无针输液接头进行消毒时，也要用机械法进行强力擦拭；⑤确保消毒物品在病床旁，方便工作人员遵从无针输液接头的消毒要求，可随时使用；⑥更换无针输液接头不应过于频繁，一般5～7 d更换1次，如发现无针输液接头中有血液等其他残留物、接头或其他附加装置被取下并怀疑污染时，应立即更换无针输液接头；⑦间断输液期间、无针输液接头断开时，不能将接头暴露在外，以防输液接头污染，建议使用无菌保护装置（如无菌接头保护帽）保护无针接头端口；⑧建议护理管理者制订输液接头使用的操作规范，规范不同输液接头的冲、封管顺序及维护流程等；⑨所有附加装置都存在污染的可能，应限制附加装置的使用以减少操作次数；⑩输液器应每24小时更换1次，如怀疑被污染或完整性受到破坏时应立即更换，用于输注全血、成分血或生物制剂的输血器宜每4小时更换1次；⑪ 输注丙泊酚时，每12小时更换1次输液器及药液；⑫输液附加装置应和输液装置一并更换，在不使用时应保持密闭状态，任何部分的完整性受损都应及时更换；⑬建议将三通用于密闭式输液系统中，并需要与无针输液接头连接使用，且严格遵守操作规范，减少频繁接触，与输液系统一同更换。2.10 葡萄糖氯己定乙醇擦浴 很多研究显示，葡萄糖氯己定乙醇擦浴可以有效预防CLABSI，擦浴后可在皮肤表面形成一层保护膜，以减少皮肤表面的定植菌［13］。共识给出了2条具体推荐意见：①对于年龄＞2个月的ICU高感染风险患者，或CLABSI发生率高的ICU患者，建议其每日使用2%的葡萄糖氯己定乙醇进行擦浴，对于年龄＜2个月的新生儿，葡萄糖氯己定乙醇应慎重选择；②使用含有葡萄糖氯己定乙醇成分的毛巾或一次性葡萄糖氯己定乙醇湿巾对患者进行下颌以下部位的全身擦浴，擦拭过程中，不应同时使用其他皂液及洗剂，对于带导管的患者，在完成全身擦浴后应使用葡萄糖氯己定乙醇擦拭导管外露部分至少20 cm，从导管端向远端方向擦拭。

2.11 集束化措施 在临床实践中，通过一项措施并不能够有效降低CLABSI的发生率，通过集束化护理方案的干预可以有效降低CLABSI发生的风险［14］。共识中给出了2条推荐意见：①中央导管穿刺集束化护理措施包括严格执行手卫生、置管时使用最大无菌屏障(无菌帽子、口罩、手套、手术衣、无菌单巾)、评估选择最佳穿刺部位、使用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液进行皮肤消毒、选择符合标准的皮肤消毒剂等；②鼓励各医疗机构结合自身情况，开展中央导管维护的集束化护理。

2.12 血标本的采集 在临床实践活动中，血标本的质量控制容易被忽视。研究表明，检验前的血标本质量误差占70%［15］。因此，建立规范化的血标本采集及送检流程尤为重要。共识就中央导管的血标本采集给出了2条推荐意见：①不推荐常规使用中央静脉导管采集血标本，仅限于当外周静脉不存在穿刺点或需要对导管相关血流感染进行诊断时可从中央静脉导管采集血标本；②当从中央静脉导管采集血标本时，应移除正在使用的无针输液接头，采集完成后需更换新的无针输液接头。

2.13 教育与培训 有研究显示，对临床医护人员进行专业化的教育和培训，可以有效提高其识别、预防医院感染危险因素的意识，降低CLABSI的发生率［16］。共识从医护人员的教育与培训、患者和照顾者的教育两方面阐述了中央导管教育与培训的重要性，并给出了5条推荐意见：①实施静脉治疗护理技术操作的应为注册护士，并应定期参加静脉治疗所需的专业知识及技能培训；②PICC置管操作应由经过PICC专业知识与技能培训、考核合格且有5年及以上临床工作经验的操作者完成；③护理管理部门应定期对医护人员开展置管和维护的培训，并评估其对操作指南的知晓度和依从性；④护士需要明确置管指征、置管及维护操作的正确流程、防控感染的措施；⑤对携带PICC或输液港出院的患者进行健康宣教，包括日常维护、观察等内容。

2.14 质量管理 CLABSI的质量管理需要多部门的联合监控及共同协作，共识中关于CLABSI的质量管理给出了2条推荐意见：①建议护理管理部门制订CLABSI防控相关护理工作制度和操作流程，指导和规范临床护理实践，建立相关质量考核方法以督促临床护理实践的落实，在中央导管置入和维护过程中使用核查表，并由专人依据核査表进行监督核查，对导管置入和维护过程进行质量控制；②CLABSI发生率是护理质量敏感指标之一，建议各级护理管理者或护理质控人员持续性监测感染发生率和护理实践依从性，进行数据汇总分析后及时向临床护士反馈，协助临床科室发现问题并持续改进，从而降低CLABSI的发生率。

3 CLABSI目标性监测

医院感染监测为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据，通过对中央导管相关血流感染的目标性监测可以有效评价CLABSI的趋势和防控效果。共识中提出了一套具体的目标性监测方法：监测对象为一个病区所有留置中央导管的患者，根据CLABSI的诊断标准以及病区内中央导管的使用率、发生率、监测目的来确定监测的持续时间，由医院感染管理专职人员或经过培训的临床医护人员前瞻性地收集监测数据，确认中央导管相关血流感染的病例，监测内容包括分母数据 （每月同一时间在开展监测的场所收集住院和使用中央导管的患者人数）及分子数据（在开展监测场所按照CLABSI监测定义收集中央导管相关血流感染的病例数），计算中央导管使用率及中央导管相关血流感染发生率，最后形成监测反馈数据，便于评价该区域CLABSI的发生趋势及防控效果。

4 小结

CLABSI的发生率是评价护理质量的敏感指标之一，CLABSI的发生会导致患者平均住院时间延长、住院费用增加、患者病死率上升。医护人员严格执行CLABSI防控相关护理工作制度和专业化的操作流程，可以有效降低CLABSI的发生率。本文通过对CLABSI防控最佳护理实践进行解读，希望能为临床护理人员制订、实施CLABSI的防控措施提供参考依据，以期降低临床CLABSI的发生率，从而提高临床护理质量。