双胎妊娠延迟分娩2例

郭 红,刘朵朵,陈必良

(空军军医大学第一附属医院妇产科,西安 710032;*通讯作者,E-mail:cblxjh@fmmu.edu.cn)

双胎或三胎妊娠中一胎自然分娩或流产,为提高其余胎儿生存率,将其余胎儿在子宫内继续维持妊娠数天至数周后出生,称为双胎妊娠延迟分娩(delayed interval delivery of the twin,DIDT)。目前延迟分娩病例日益增多,但对其处理尚无统一标准,本文报告我院收治的双胎妊娠延迟分娩病例2例,并复习相关文献,旨在探讨双胎妊娠延迟分娩的必要性及治疗处理原则。

1 病例报告

病例1,患者27岁,G2P0,因停经21+3周,间断阴道流液7 d,发现羊膜囊脱出4 h入院。产科超声提示:宫颈分离1.7 cm,考虑羊膜囊脱出。专科检查:宫颈管未展平,宫口1指,部分羊膜囊脱入阴道内,胎儿1胎心136次/min,胎儿2胎心140次/min。pH试纸检测未变色。入院后于孕21+3周在全麻下行紧急宫颈环扎术,术后嘱患者卧床休息,抬高臀部,给予硫酸镁、地屈孕酮保胎治疗,并给予预防感染治疗,术后第2天患者阴道出现少许黏液,遂加用盐酸利托君片保胎治疗。

孕22+1周,B超示宫颈管全程扩张,部分羊膜囊脱入阴道,遂行二次紧急宫颈环扎术,术后给予抑制宫缩、预防感染等治疗。孕23周胎儿1胎膜早破,患者无明显宫缩,胎心胎动良好,复查产科超声胎儿1羊水暗区最大深度1.5 cm,胎儿2羊水暗区最大深度5.5 cm,宫颈管长约3.0 cm。继续保胎治疗。

孕27+2周患者自觉腰部酸痛,给予地塞米松注射液促胎肺成熟治疗,孕27+4周患者仍腰部酸痛,下腹胀,并逐渐加重,与患者及家属商议后使用阿托西班抑制宫缩,但患者仍出现规律宫缩,强度中等,查体宫颈管长1.5 cm,质软,容一指,阴道前穹窿饱满、有张力,遂予以拆除宫颈环扎线。

孕28+1周经阴道分娩一活男婴,羊水未见,Apgar评分:1 min 8分(呼吸、肌张力各扣1分),5 min 9分(呼吸扣1分),10 min 9分(呼吸扣1分),体质量1 070 g,转入新生儿监护室进一步治疗。患者阴道分娩一胎儿后无宫缩,宫口关闭,胎儿2胎心好,与患者及家属沟通后决定延迟分娩,遂双重高位结扎剪短胎儿1脐带,继续给予抑制宫缩、预防感染等治疗并监测感染相关指标。

孕29+5周可扪及宫缩,胎心变异良好,继续给予硫酸镁治疗并再次给予地塞米松促胎肺成熟,孕29+6周胎儿2胎膜早破,羊水清。孕30周,患者自觉腹痛加重,阴道有异物脱出,查体发现脐带脱垂,急诊行剖宫产术,剖出一活男婴,羊水清亮,Apgar评分:1 min 5分(呼吸、肌张力、肤色、喉反射、心率各扣1分),5 min 7分(呼吸、肌张力、喉反射各扣1分),10 min 9分(肌张力扣1分),体质量1 380 g,转入新生儿监护室进一步治疗。

剖宫产术后第1日患者最高体温39.0 ℃,给予物理降温,继续预防感染治疗。术后第3日,体温最高39.7 ℃,切口愈合良好,乳房不胀,复查血常规白细胞计数11.7×109/L,中性粒细胞百分率0.868,复查超声子宫附件未见明显异常,行血培养回报大肠埃希菌,给予头孢曲松联合奥硝唑注射液静脉输注抗感染治疗,术后第8天体温正常,产后随访无异常。现两胎儿经积极治疗后均已出院,目前已满两周岁,发育良好,活动及智力发育正常。

病例2,患者32岁,初产妇,胚胎移植术后,孕28+5周出现一胎胎膜早破10 h入院,入院后给予青霉素预防感染、地塞米松注射液促胎肺成熟、硫酸镁抑制宫缩,孕29+5周夜间宫缩频繁,给予硫酸镁静滴,盐酸利托君口服后好转,孕29+6周规律宫缩,经阴道娩出一活男婴,羊水清亮,Apgar评分10-10-10分,体质量1 330 g,转至新生儿监护室治疗。患者一胎娩出后宫缩减弱,胎盘胎膜未排出,超声提示另一胎儿臀位、存活,向患者及家属交代病情后决定延迟分娩,继续给予硫酸镁静滴、盐酸利托君片口服保胎治疗,同时给予头孢唑林钠静脉输注预防感染,患者孕30+2周发热,最高体温38.2 ℃,不除外绒毛膜羊膜炎可能,因患者无明显宫缩,且第二胎儿为臀位,先露高,如出现胎膜早破易出现脐带脱垂,遂行剖宫产终止妊娠,于孕30+2周剖宫产出生一活男婴,Apgar评分10-10-10分,羊水清亮,体质量1 850 g,转新生儿监护室治疗。

术后第1天,患者发热,体温最高38.7 ℃,请药剂科会诊,更换抗生素为头孢哌酮钠舒巴坦钠注射液静脉输注q8h,行阴道分泌物培养结果回报大肠埃希菌,继续抗感染治疗。术后第9天体温正常,产后随访无异常。现两胎儿经积极治疗后均已出院,目前已四月龄,发育良好,活动及智力发育正常。

2 讨论

双胎妊娠延迟分娩(delayed interval delivery of the twin,DIDT),1880年由Carson等[1]首次报道。目前认为DIDT主要适用于双绒毛膜双羊膜囊双胎[2],但已有单绒毛膜双羊膜囊双胎延迟分娩的报道,且第二胎儿结局良好[3，4]。本文通过报告2例延迟分娩病例,旨在探讨延迟分娩的必要性及延迟分娩的处理。

2.1 是否有必要延迟分娩

是否行DIDT,需与患者及家属充分沟通,针对患者情况制定个体化方案。应使患者充分知悉如选择DIDT,在此过程中,有出现母婴感染、胎死宫内可能,同时不能排除第二胎儿先天性发育异常可能及出现难以评估的远期并发症,虽经DIDT,第二胎儿仍为早产儿,仍需面临早产儿相关风险,DIDT仅能在可能的范围内尽量延长胎儿2宫内妊娠时间,以期改善胎儿出生结局。如不选择DIDT,第二胎儿因发育不成熟,分娩后存活率极低。结合患者年龄、孕产次、合并症等具体情况,制定适宜的治疗方案。

Tzafettas等[5]建议第1胎儿分娩孕周小于24周,应尝试DIDT,使第2个胎儿延迟至孕28-32周。Arabin等[6]研究发现,第1个胎儿孕25周前分娩存活率为零,第2个胎儿存活率为50%;第1个胎儿孕25周后分娩的存活率为65%,第2个胎儿的存活率为95%。本病例1第1胎儿于孕28+1周阴道分娩,延迟13 d后,第2胎儿于孕30周因脐带脱垂剖宫产分娩;病例2第1胎儿于孕29+6周阴道分娩,第2胎儿延迟3 d后孕30+2周因考虑绒毛膜羊膜炎可能剖宫产出生,现两胎儿均发育良好,尚未发现明显后遗症,说明延迟分娩有效。

2.2 延迟分娩的处理

虽然延迟分娩病例日益增多,但对其处理尚无统一标准。目前研究认为在延迟分娩过程中,应给予抑制宫缩、预防感染、促胎肺成熟等治疗。对于是否行宫颈环扎术,目前尚有争议。

2.2.1 抑制宫缩 临床行DIDT目前认为原则上应使用宫缩抑制剂[2]。本文病例在第1胎儿娩出前已给予钙离子拮抗剂及β受体激动剂抑制宫缩,其中病例1给予1疗程缩宫素拮抗剂治疗,第1胎儿娩出后患者无宫缩,遂考虑DIDT,并继续给予钙离子拮抗剂及β受体激动剂抑制宫缩,根据患者宫缩情况调整药物剂量。

2.2.2 预防感染 预防宫内感染发生是延迟分娩的观察重点,当有宫内感染发生征象时,需立即终止妊娠。研究表明第2胎儿发生感染的风险高于第一个胎儿[7]。为预防感染,在第1胎儿分娩时应注意消毒及无菌操作,在分娩后应将第1胎儿脐带消毒高位结扎[8],并应尽早使用广谱抗生素预防感染。本文两例患者第1胎儿分娩时均严格无菌操作,第1胎儿分娩后无宫缩,观察半小时后消毒第1胎儿脐带断端,双重高位结扎,并给予预防感染治疗,严密监测血常规、凝血常规、PCT、C反应蛋白等指标,监测感染征象,但患者均在第2胎儿娩出后出现发热,考虑绒毛膜羊膜炎可能,均给予抗感染治疗。说明DIDT对产妇存在一定风险,需严密监测,适时终止妊娠。

2.2.3 促进胎肺成熟 在第2胎儿早产风险高时,给予糖皮质激素促胎肺成熟可改善早产儿预后,在第1疗程糖皮质激素治疗后,如第2胎儿出现早产征象且与前次糖皮质激素治疗间隔时间大于7 d,可考虑再次给予1疗程糖皮质激素治疗[9]。同时每日行至少两次NST监测,根据情况复查产科超声。本文病例1胎儿1先兆早产时给予1疗程糖皮质激素治疗,胎儿1娩出后,再次出现宫缩时给予第2疗程糖皮质激素治疗促进胎肺成熟。

2.2.4 宫颈环扎 延迟分娩时是否给予宫颈环扎尚有争议[10]。部分学者认为,宫颈环扎可减少羊膜囊与阴道内环境接触,降低绒毛膜羊膜炎及胎膜早破的风险；另一部分学者认为,宫颈环扎手术操作可能增加感染风险[11]。本文两例病例的患者在一胎娩出后均无明显宫缩,宫口关闭,因此未行宫颈环扎术。

是否对多胎妊娠行预防性宫颈环扎术我国尚无指南,病例1患者孕21+3周出现先兆早产,行紧急宫颈环扎术,并于孕22+1周行二次紧急宫颈环扎术,宫颈环扎术为延长孕周及促进胎肺成熟治疗争取了时间,患者保胎至28+1周时阴道分娩,分娩后无明显宫缩,充分告知患者及家属DIDT风险后,继续保胎,保胎时给予预防感染、抑制宫缩、促进胎肺成熟等治疗,保胎至30周因脐带脱垂行剖宫产术,两胎儿结局良好。

DIDT延长未娩出胎儿的孕周,进一步促胎肺成熟,提高了新生儿的预后及存活率。随着医疗及护理技术进步、新生儿救治能力的提高,DIDT结局会进一步改善。