剖宫产术后子宫瘢痕憩室的发病原因及诊治现状

屈 航，刘 晨，楚光华

（1.西安医学院，陕西 西安 710068；2.西北妇女儿童医院，陕西 西安 710061）

剖宫产后子宫瘢痕憩室[2](previous cesarean scar defect，PCSD) 又称为子宫切口瘢痕缺损（cesarean scar defect or diverticulum，CSD）是指子宫下段剖宫产术后的子宫切口处由于愈合缺陷，局部浆肌层缺损形成一个与宫腔相通的憩室，多数位于子宫下段或峡部，少数位于宫颈上段。由于憩室下端瘢痕的活瓣作用阻碍了经血的引流，经血聚集于凹陷内，从而出现一系列的临床相关症状。然而，由于一部分患者并未表现出任何临床相关症状，而是在剖宫产术后复查盆腔超声时意外发现瘢痕憩室的存在，故不同的研究及文献中剖宫产子宫瘢痕憩室的发生率存在较大差异，预测为20%～86%，平均56%。

1 PCSD分类

剖宫产子宫瘢痕憩室的分类方法众多，按形状可分为囊状憩室和细线状憩室；按位置可分为宫腔下段、子宫峡部和宫颈上段憩室；按大小可分为肌层缺损小于80%的龛影和肌层缺损大于80%的切口裂开。目前，剖宫产子宫瘢痕憩室尚无统一的分型标准[3]，最新的剖宫产子宫瘢痕憩室的分级研究结合临床症状和憩室大小等将其分为3度:2～3分为轻度，4～6分为中度，7～9分为重度。其中根据残存子宫肌层的厚度及百分比评分情况分别为：阴道超声检查残存子宫肌层的厚度＞2.5 mm，残存子宫肌层百分比＞50%评1分；残存子宫肌层百分比20%～50%评2分；超声检查残存子宫肌层的厚度≤2.5 mm，残存子宫肌层百分比＜20%评3分。

2 发病原因

关于子宫瘢痕憩室的发病原因，目前尚不明确。鉴于瘢痕憩室实质上是因子宫切口愈合缺陷而形成突向浆肌层的一个凹陷，因此，只要是能够影响子宫切口愈合的相关因素，都可能为憩室的发病原因，其中常见的原因包括以下几个方面：

2.1 子宫切口位置

子宫切口位置[4]过低，接近宫颈内口处有许多腺体分泌较多黏液，且其收缩力较宫体及峡部弱，切口上下的收缩力度存在差异，容易使子宫切口愈合不良；切口位置过高，切口上下部分的肌肉特性不同，上段厚且短，下段薄且长，厚薄相差较大，容易造成切缘吻合不齐，影响切口愈合。

2.2 剖宫产时机

过早行剖宫产时，子宫的下段形成不充分，过厚的肌层不利于切口愈合。产程中行剖宫产，同样也会影响切口愈合。瑞典一项研究[5]发现剖宫产时宫颈扩张≥5 cm易导致瘢痕憩室的形成。Vikhareva[6]等认为规律宫缩时间＞5 h的剖宫产手术切口较低，且越靠近于宫颈组织学内口，越容易形成憩室，形成的憩室较大。这可能与宫颈组织肌肉组织少，收缩不良等因素导致切口不易愈合有关。

2.3 子宫切口内膜异位症

缝合时医源性将子宫内膜组织带到剖宫产切口处，造成此处发生内膜异位症，异位的子宫内膜随着月经的激素周期性变化出现反复剥脱、出血，可造成切口出血处压力增加容易向宫腔内破裂而形成憩室。

2.4 感染

剖宫产围手术期孕妇出现生殖道感染、胎膜早破、低蛋白血症、贫血、妊娠期糖尿病或高血压等情况时，抵抗力较弱，容易出现剖宫产术后感染，引起切口愈合不良。

2.5 缝合方式

一项最新的荟萃分析认为[7]使用单层缝合与双层缝合发生子宫瘢痕憩室发生率的差异没有统计学意义，但双层子宫缝合比单层子宫缝合更能减少子宫破裂及最薄肌层处＜2 mm的发生风险，所以剖宫产术缝合子宫切口时使用双层缝合可能比行单层缝合的切口预后更好。有学者[8]通过将剖宫产手术采取全层缝合与不包括内膜缝合的患者相比较，发现使用全层缝合更能降低PCSD的发生率；另外连续缝合相较于间断缝合因更容易造成缝合过紧、过密而引起局部缺血坏死，造成切口愈合不良而形成憩室。

2.6 子宫位置

后位子宫[9]因为其特殊的后倾后屈状态，子宫前壁下端过度伸展，产生较大张力使切口处发生缺血而愈合不良，加上经血需要逆重力排出，导致经血积聚流出不畅，尤其是经量过多的患者切口处容易发生感染导致愈合不良，经血排出受阻同时伴有宫内压增高，使愈合不良的切口逐渐向外膨出形成憩室样改变。

2.7 剖宫产次数及与上次剖宫产间隔时间

PCSD发生率与剖宫产次数呈正相关，Wang等[10]研究发现剖宫产次数越多，憩室越大，临床症状越明显，1次剖宫产史患者的PCSD发生率为61%，2次的发生率为81%，3次以上剖宫产史的患者PCSD发生率为100%。这可能与多次剖宫产手术所形成的瘢痕组织增加，造成局部组织血液循环差，切口修复能力欠佳有关。苏冠男[11]等通过对1056名既往具有剖宫产史且发生PCSD的患者进行回顾性分析，认为再次剖宫产间隔时间＜2年，术后发生PCSD的风险增加，考虑与瘢痕机化的程度达最佳状态需经历2～3年，此后子宫瘢痕肌肉逐渐退化，瘢痕组织失去原器官结构并失去弹性有关。

3 临床表现

PCSD的临床症状主要与憩室内经血引流不畅、缓慢排出有关，典型临床表现为月经淋漓不尽、经间期出血等不规则子宫出血症状，但月经周期与剖宫产术前并无差异，症状的严重程度主要考虑与憩室的大小有关，而与形状无关。另外，继发性不孕、痛经，瘢痕妊娠、子宫破裂大出血等也均有报道。其中大部分人缺乏明显的临床症状，多在其他妇科疾病行影像学检查或手术治疗时偶然发现。

3.1 月经异常

大部分患者表现为剖宫产后经期延长、经血淋漓不尽，约持续10～20天彻底干净。多与憩室处内膜与子宫内膜脱落不同步，经血淤积在憩室内流出不畅有关，憩室越大，症状越明显。上述子宫异常出血症状一般在产后月经复潮或者术后6月开始出现。

3.2 痛经与盆腔痛

门诊也可见到以痛经或盆腔痛为主要临床表现而就诊的患者，但是人们很少将这些症状与PCSD联系起来，多在进一步行辅助检查时意外发现PCSD。上述症状考虑与经血长期淤积在憩室内，引起慢性炎症，造成局部淋巴细胞浸润或因行剖宫产时子宫内膜种植到切口处有关，因此有的患者疼痛具有周期性。

3.3 继发性不孕

长期淤积在憩室内的陈旧性血液，可造成宫腔局部炎症，影响宫颈黏液的质量，造成精子进入宫颈管困难，影响受精卵着床。另外由于患者经血长期淋漓不尽，影响患者性生活质量，这些都可造成患者不孕。

3.4 其他

患者再次妊娠时，由于孕囊着床在愈合不良的切口处，可发生瘢痕妊娠或胎盘植入，存在子宫破裂、大出血危及母婴生命的风险。另外，当行宫内放置节育器时，也有发生子宫穿孔的报道，临床上也有发生瘢痕脓肿的罕见报道。

4 诊断方法

剖宫产子宫瘢痕憩室的诊断依据：1 次或多次子宫下段剖宫产手术史；有以经期延长、经血淋漓不尽为主的临床症状；通过诊断性刮宫或其他方法排除了引起以上症状的其他疾病，如异常子宫出血、子宫内膜息肉、妇科肿瘤等；结合经阴道超声、子宫输卵管造影( hysterosalpingography，HSG)/宫腔声学造影术(sonohysterography，SHG)、盆腔MRI及宫腔镜检查等辅助诊断。

4.1 阴式超声

阴超因具有快捷、无创、安全、便宜等优点，所以临床诊断子宫切口憩室时最为常用，也最易被病人接受。一般建议最佳检查时间为经期或出现阴道不规则出血时，此时宫腔内因有积液使憩室更易显影而被诊断，其形态大小各异。常表现为子宫前壁下段剖宫产切口处凸向浆膜层的楔形或囊状无回声区，内可有积液，内透声欠佳，边界模糊[12]。尤其是阴道三维超声能够更加立体、直观显示憩室的形态、大小及容积，较清楚地显示憩室的空间位置，为临床诊断及后期复查PCSD提供了可靠依据。另外，在阴道超声监测下行SIS (盐水灌注宫腔声学造影) ，可明确宫腔有无占位性病变及内膜情况，其安全性有待考究，在国内使用较少。

4.2 HSG（子宫输卵管造影）

HSG在对PCSD进行影像诊断的同时，还可以对子宫腔形态及输卵管的通畅程度有所提示，对于伴继发性不孕的患者较为适用，但其对患者的放射线危害及造影剂造成的过敏反应等并发症也不容忽视；

4.3 盆腔MRI

盆腔MRI检查适宜在黄体期子宫内膜较厚时进行，对憩室残余肌层厚度及径线测量效果更好。属于一种无创检查，具有有多方位成像及软组织分辨率高等优点，但因为其价格昂贵，在临床上推广受到限制，并不作为临床首选。

4.4 宫腔镜检查

宫腔镜可以直观、清晰地显示子宫切口憩室的部位及窦道方向，其在宫壁切口局部常呈拱形穹隆样缺损，伴有局部血管显露增粗，缺损局部可见通往肌层的小孔及陈旧血从小孔流出[13]。被认为是诊断子宫瘢痕憩室的金标准，同时在治疗方面也发挥着重要作用。但是由于其属于有创检查，不宜重复操作、可能出现子宫穿孔出血、感染、水中毒等并发症及无法准确测量憩室大小及肌层厚度的缺点，不作为常规检查，需B超配合判断，常用来评估其他检查特异性及敏感性。

5 治疗方法

一般来说对剖宫产子宫瘢痕憩室是否需要治疗主要根据患者有无临床症状及生育要求来决定，其治疗主要分为手术治疗与保守治疗，目前仅对有临床症状或再生育需求的患者建议进行临床干预。

5.1 保守治疗

常为口服短效避孕药，在一定程度上可以改善患者月经淋漓不尽、经期延长、经间期出血等症状，其机制[14]可能为：改善凝血功能，促进止血作用，促进憩室内异位内膜蜕膜化和萎缩，稳定微循环提高内膜修复能力，减少月经期（如假孕疗法）等。但子宫瘢痕憩室发生异常出血主要是因为切口下缘的瘢痕组织形成“活瓣”使凹陷内陈旧性积血缓慢排出所致，因此口服药物治疗并不能从本质上解决问题。且停药后容易复发，服药时间过长有乳房疼痛、水肿、恶心等不良反应，患者口服药物依从性差，所以对于绝大多数患者而言最有效的治疗方式仍是行手术治疗。

5.2 手术治疗

憩室发生主要是解剖学上的改变，只有通过手术去除憩室恢复正常子宫结构，才能彻底改善症状。手术方法主要以微创术式为主，手术时机通常是患者月经干净后3～7天，包括宫腔镜手术、腹腔镜手术、阴式手术及以上术式的联合等。通过切除或烧灼憩室内异常的黏膜组织和扩张血管、保留正常的肌层组织，破坏憩室周围的炎症反应，改善症状，有利于受精卵着床，加固憩室壁厚度，增加孕期子宫下段局部肌层所承受的压力。

5.2.1 阴式手术

经阴道憩室修补手术属于经女性自然腔道的微创手术，对于一些瘢痕憩室位置较低的类型尤为适用，对手术设备要求较低。具体指从阴道前穹窿冷刀切开并切除子宫瘢痕及周围组织，然后进行缝合在解剖上恢复子宫下段组织结构。牛刚等[15]对采用阴式子宫瘢痕憩室切除术治疗的剖宫产子宫瘢痕憩室34例病例资料进行回顾性分析，其手术时间平均为(1.0±0.4)h，术中出血量平均为(47.3±32.9)mL，术后平均住院(3.9±2.2)d，术后并发症发生率为2.94%(1/34)，术后随访9～20个月，症状缓解率为91.2%，认为该术式具有相对微创、术中出血少、手术时间较短、远期效果满意等优势。但是，经阴道行子宫切口憩室修补术也具有一定局限性，如该手术经阴道进行，手术野暴露较其他术式困难，若同时合并严重盆腔粘连，则易发生术中邻近器官损伤、大出血及术后盆腔感染等严重并发症，所以要求术者必须具有丰富的阴式手术经验，术中对憩室位置进行准确定位，必要时可联合腹腔镜手术确保手术安全性。

5.2.2 宫腔镜手术

宫腔镜下子宫瘢痕憩室修补术可在宫腔镜直视下对憩室进行准确定位，再应用宫腔镜电切切口下缘影响积血流出的瘢痕组织并电凝憩室内膜组织、增生血管，适用于子宫肌层缺损小于80%的患者，有研究[16]认为该手术对于前位子宫患者的症状改善率明显优于后位子宫。除此之外，该术式可对同时合并的一些子宫内膜病变予以诊治。有些憩室局部肌层最薄处甚至可≤2 mm，术中可导致发生子宫穿孔甚至膀胱损伤等不良后果；此外若憩室靠近子宫侧壁处则易损伤子宫血管致大出血危及患者生命[17]。从根本上讲行宫腔镜手术并未对憩室进行真正意义上的修补，不排除远期复发、加重或发生憩室妊娠致子宫破裂大出血的可能性，因此并不推荐有生育要求及憩室肌层过薄的患者选择此术式。

5.2.3 腹腔镜手术

腹腔镜手术通过阴道探针明确切口憩室的位置，再对切口愈合不良组织进行切除、缝合修补。该术式最大优势是通过气腹的形成，对手术视野暴露清晰，可对盆腹腔组织进行全面探查，充分下推膀胱，减少术中对膀胱或其他盆腔组织的损伤。在处理PCSD的同时，对盆腔粘连、附件区包块等女性盆腔疾病进行治疗。另外还有一种治疗PCSD的方法为腹腔镜下瘢痕憩室“折叠对接缝合法”[18]，其具有保留子宫壁的完整性，缩短术后避孕时间，降低再次妊娠破裂风险及瘢痕憩室的再形成等优势。但如果憩室较小外凸不明显，则腹腔镜下手术对憩室进行准确定位及缝合就相当困难。

5.2.4 宫腹腔镜联合手术

宫腹腔镜联合手术[19]可同时结合宫腔镜与腹腔镜的优势，利用宫腔镜从瘢痕憩室薄弱部分透出的橘色光亮更准确地明确憩室位置及范围,在腹腔镜下全面探查盆腹腔结构，切除并缝合憩室后可通过宫腔镜明确憩室的手术修补效果，该方法治疗效果安全可靠，同时还具有“多病联治”的优势。但是相对于其他术式来讲，其手术花费及对医生的综合操作能力等要求更高。

以上几种手术方式是临床上治疗剖宫产瘢痕憩室比较常用的方案，若患者无生育要求且合并其他需要手术治疗的妇科子宫性疾病或行其他手术治疗无效时，也可选择更为彻底的子宫切除术，但对患者损伤较大，不推荐常规使用。目前临床上对于哪一种治疗方式更具有优势现在还没有定论，临床决策上还是建议从患者临床症状的特点、有无其他合并症、家庭经济条件、有无再生育要求及所就诊医院的医疗水平等多个方面综合考虑从而选择适合患者的“个体化”治疗为宜。

6 PCSD对妊娠的影响

剖宫产子宫瘢痕憩室增加继发性不孕风险。有研究[20]表明有剖宫产史的妇女再次怀孕的概率降低了约10%，其可能的原因是宫腔内残留的经血及异常子宫出血改变宫颈黏液的性状，阻碍精子的进入；局部炎症反应亦可能影响受精卵着床等。根据患者自身情况及残存子宫肌层厚度选择合适的手术治疗方法可有利于恢复不孕患者的生育能力。

当患者发生再次妊娠时，可能会导致：（1）剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy,CSP）[21]指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的异位妊娠，仅限于孕早期（≤12周），其可造成清宫术中及术后难以控制的大出血、子宫破裂、周围器官损伤，甚至切除子宫等。（2）憩室妊娠，孕囊着床于憩室内，虽较为罕见，但是一旦发生而未被尽早诊断及干预时，其所造成的后果比发生CSP更为凶险。（3）胎盘植入，当发生CSP或憩室妊娠时，随着妊娠发展到中晚期，可发生穿透性胎盘植入。另外，由于PCSD患者瘢痕愈合不良，肌层菲薄，有时甚至可缺如，均使子宫破裂的风险大大提高。这些都给患者生殖健康及生命安全带来严重威胁。另外，也有研究[22]认为对于距离前次剖宫产间隔2年以上，且瘢痕处残余肌层厚度＞2 mm 的孕妇，剖宫产瘢痕憩室患者相比于不合并憩室的瘢痕子宫患者，并不明显增加不良妊娠结局，但目前缺乏大样本研究。

7 PCSD预防

对于预防PCSD而言，最关键的措施是降低剖宫产率，避免社会因素对剖宫产率的影响，严格把握剖宫产指征，注意调整孕期血压、血糖，治疗生殖道感染等妊娠期合并症。强调对孕妇进行心理疏导，鼓励顺产，积极发展水中分娩、无痛分娩、导乐分娩等。若必须行剖宫产时，也应选择最佳手术时机及切口位置，术中仔细操作减少切口处内膜种植，严格遵守无菌原则避免术后感染，努力提高缝合技术，把握缝合松紧适当等方式降低PCSD的发生风险。

有研究[23]提出可以在剖宫产术中局部注射脐带间充质干细胞预防性治疗子宫瘢痕憩室，但是目前关于该方法临床报道少见，需后期进行更多研究来证实此方法的有效性。若瘢痕子宫妇女计划再妊娠时，应提前行影像学检查明确是否存在子宫瘢痕憩室，并对患者临床症状及再生育风险进行评估，决定是否需要手术治疗。若处于妊娠早期，应尽早行通过B超、盆腔MRI等排除瘢痕妊娠、憩室妊娠等，当确诊或高度怀疑发生上述异位妊娠时，为了避免发生子宫破裂大出血危及患者生命的情况，应尽快采取安全有效的措施终止妊娠，。沈柯炜[24]等通过研究发现当患者再次妊娠需行二次剖宫产时，术中可以通过切除原子宫切口瘢痕更利于切口愈合，减少憩室的形成，减轻所形成憩室的程度。目前对于PCSD并没有统一的诊治指南，需要我们医务工作者共同努力，加强PCSD的知识宣教，做到“早发现、早诊断、早治疗”，避免剖宫产术后子宫切口憩室的形成对女性患者造成更多、更大的生活困扰及健康威胁。