延续护理模式在医联体建设中的实践探索

马艳萍 陈宇佳 刘朋

【摘要】目的 探讨医联体环境下延续护理模式在患者出院后的应用与干预效果。方法 对2016年6月～2018年6月我院本部出院后转入医疗联合体单位的出院患者共185例，实施延续护理干预，分别在干预前、干预后1个月、3个月、1年进行日常生活活动能力（ADL）、生活质量（SF-36）评分，通过干预前后的变化进行比较。结果 干预1年后，患者日常生活活动能力、生活质量评分较干预前均有改善，干预前与干预1个月、3个月、1年后比较差异有统计学意义。结论 延续护理模式能为出院患者提供出院后不间断护理服务，提高患者日常生活能力，提升生活质量，让患者出院后能顺利回归社区、家庭。

【关键词】医疗联合体;延续护理;生活质量

【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2019.30..01

医联体是国际医疗体系建设中的改革发展趋势，西南医科大学附属中医医院在四川省医联体建设方面先行先试，为新医改提出的解决“看病难、看病贵”问题进行了积极的探索和创新，将医联体建设结合延续护理模式，在患者生存质量改善及提高满意度上取得了一定效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年6月～2018年6月我院185例符合条件的出院患者，转入其他医疗联合体单位开展延续护理服务模式。纳入标准：（1）出院后转入医疗联合体单位。（2）无交流障碍。（3）知情同意。排除标准：（1）有其他严重并发症。（2）存在精神障碍者。

1.2 方法

1.2.1 搭建医联体延续护理平台

1.2.1.1 成立医联体延续护理专科小组

由医院护理部主要负责，医联体各单位护理部主任作为延续护理单位组长，医院科室与医联体单位指定一位延续护理联络员，构成延续护理工作小组。组内成员共同制定延续护理流程，根据延续护理实施过程中的重点对各联络组成员进行培训，提高医联体延续护理专科小组技术知识水平。

1.2.1.2 组建延续护理小组网络平台

由本院各科室建立微信群，建立医联体单位联络表格上传共享，方便病房护士为患者联络转入医联体单位。将患者出院小结以电子文档形式发送至转入单位，实现患者信息和护理服务的延续，提高医联体单位延续护理管理效率。

1.2.2 延续护理措施

1.2.2.1 早期出院评估及出院计划、出院指导

患者入院后、出院前由病房护士对患者进行评估，在患者出院前一天根据患者情况，制定包括基本住院信息、用药指导、康复锻炼、随访计划等内容的出院后延续护理计划。采用发放宣教手册、观看视频、现场示范等方式进行健康指导。主要指导内容为患者随访时间、出院带药、慢性病症急性发作应对措施等。

1.2.2.2 家庭随访

通过电话随访活上门访视，对患者提供延续指导。电话随访频率为每月一次，上门访视频率为出院后1个月、3个月、1年。针对随访动态评估患者情况修改延续护理计划，提高患者依从性及护理满意度。

1.3 评价标准

采用日常生活活動能力（ADL）、生活质量（SF-36）量表，评估患者出院前、出院后1个月、3个月、1年的数据，观察延续护理效果。评价分值越高表示效果越好

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 22.0统计软件进行统计学分析，计数资料采用x2检验，检验水准α=0.05。

2 结 果

对患者干预前及干预1个月 、干预3个月、干预1年的日常生活能力、生活质量进行比较，干预后1个月、3个月、1年后自理能力评分与生活质量评分优于干预前，差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨 论

本研究对转入医联体单位且符合纳入标准患者通过延续护理平台开展个性化延续护理服务结果显示：采用该延续护理模式对患者开展干预后，门急诊使用率、日常活动能力、生活质量均有所改善，且随着时间的延长，改善效果越佳，且差异具有统计学意义。分析原因为，通过医疗联合体系建设构建延续护理平台，可提供连续、专业的延续护理服务[1]，实现患者转入前及转入后信息共享，利于病房护士与转入单位护士的沟通协调。通过本次实践探讨，希望能使其他医联体单位借鉴经验并推广，建立更广泛的延续护理平台，为更多的患者提供优质的延续护理服务。

参考文献

[1] 杨素萍，弓燕平.延续性护理模式在社区老年慢性心血管病患者中的效果分析[J].中西医结合心血管病电子杂志，2019，7（18）：129-132.

[2] 朱 伟，蒋 艳.脑卒中病人延续护理模式研究进展[J].护理研究，2018，32（12）：1829-1832.

本文编辑：赵小龙