全身麻醉术中肺保护性通气对肥胖患者肺顺应性及氧合指数的影响

2019-02-10郑卫雷王士雷

医学信息 2019年24期

郑卫雷王士雷

摘要：目的觀察全身麻醉术中肺保护性通气（LPVS）对肥胖患者肺顺应性及氧合指数（OI）的影响。方法选择2016年10月～2019年8月于我院择期行全身麻醉下腹腔镜手术的68例肥胖患者，随机分为对照组与观察组，各34例。对照组接受常规模式机械通气，观察组实施LPVS策略。比较气管插管后10 min（T1）、手术开始后60 min（T2）两组肺顺应性（CL）及氧合功能、血压（DBP、SBP）、心率（HR）及术前术后肺功能。结果 T1时两组CL、OI、PaO2比较，差异无统计学意义（P>0.05）;T2时观察组CL、OI、PaO2分别为（288.49±30.18）ml/cmH2O、（40.53±8.14）、（422.19±57.40）mmHg，均高于对照组的（221.54±28.67）ml/cmH2O、（31.68±6.70）、（331.74±36.59）mmHg，差异有统计学意义（P<0.05）;T2时两组DBP、SBP、HR比较，差异无统计学意义（P>0.05）;手术后观察组FEV1、FVC、FEV1/FVC分别为（1.37±0.43）L、（1.68±0.63）L、（81.29±11.76）%，均高于对照组的（1.06±0.32）L、（1.39±0.47）L、（74.83±12.50）%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论肥胖患者腹腔镜手术全身麻醉时进行肺保护性通气可降低患者肺泡塌陷，改善氧合功能，增加肺顺应性，有助于保护肺功能，且对循环系统影响较小。

关键词：肥胖;腹腔镜手术;全身麻醉;肺保护性通气;肺顺应性;氧合指数

中图分类号：R614.2 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.24.019

文章编号：1006-1959（2019）24-0060-03

Effect of Lung Protective Ventilation on General Lung Compliance and

Oxygenation Index in Obese Patients

ZHENG Wei-lei1，WANG Shi-lei2

（1.Department of Anesthesiology，the Second Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College，

Qingdao 266011，Shandong，China;

2.Department of Anesthesiology，Affiliated Hospital of Qingdao University，Qingdao 266555， Shandong，China）

Abstract：Objective To observe the effects of lung protective ventilation （LPVS） on lung compliance and oxygenation index （OI） in obese patients during general anesthesia. Methods 68 obese patients who underwent laparoscopic surgery under general anesthesia in our hospital from October 2016 to August 2019 were randomly divided into a control group and an observation group， each with 34 cases. The control group received conventional mode mechanical ventilation， and the observation group implemented the LPVS strategy. Lung compliance （CL） and oxygenation function， blood pressure （DBP， SBP）， heart rate （HR）， and postoperative lung function were compared between the two groups 10 min（T1） after tracheal intubation and 60 min（T2） after the start of surgery.Results There was no significant difference in CL， OI， and PaO2 between the two groups at T1 （P> 0.05）; CL， OI， and PaO2 at the T2 observation group were（288.49±30.18） ml/cmH2O，（40.53±8.14），（422.19±57.40）mmHg， higher than （221.54±28.67） ml/cmH2O，（31.68±6.70），（331.74±36.59） mmHg in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）;There was no significant difference in DBP， SBP， and HR between the two groups at T2（P>0.05）; FEV1， FVC， FEV1/FVC in the observation group after surgery were （1.37±0.43） L，（1.68±0.63）L，（81.29±11.76）%， which were higher than （1.06±0.32） L，（1.39±0.47） L， and （74.83±12.50）% of the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Lung protective ventilation during laparoscopic general anesthesia in obese patients can reduce alveolar collapse， improve oxygenation function， increase lung compliance， help protect lung function， and have less impact on the circulatory system.

Key words：Obesity;Laparoscopic surgery;General anesthesia;Protective lung ventilation;Lung compliance;Oxygenation index

腹腔镜手术属于微创术式，因其创伤小、恢复快等优势在临床广泛应用。肥胖患者因胸腹部脂肪堆积，对胸廓活动造成限制，影响肺-胸顺应性，增加了气管插管难度及反流误吸、睡眠呼吸暂停综合征等发生风险，已成为腹腔镜手术中肺功能损伤高发人群[1，2]。研究显示常规模式机械通气易导致肺泡-毛细血管屏障损伤，诱发机械通气相关性肺损伤[3]。肺保护性通气策略（lung protective ventilatory strategy，LPVS）有助于复张塌陷肺泡，降低围术期肺部并发症，帮助患者平稳度过围术期[4，5]。本研究观察了全身麻醉术中LPVS对肥胖患者肺顺应性及氧合指数（oxygenation index，OI）的影响，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2016年10月～2019年8月于青岛大学医学院第二附属医院择期行全身麻醉下腹腔镜手术的68例肥胖患者，按随机数字表法分为对照组与观察组，各34例。观察组中男性19例，女性15例;年龄22～64岁，平均年龄（47.62±5.13）岁;BMI 28～35 kg/m2，平均BMI（32.01±1.12）kg/m2;ASA分级：Ⅰ级16例、Ⅱ级18例。对照组中男性18例，女性16例;年龄21～62岁，平均年龄（47.59±5.15）岁;BMI 28～34 kg/m2，平均BMI（31.97±1.14）kg/m2;ASA分级：Ⅰ级19例、Ⅱ级15例。两组性别、年龄、BMI及ASA分级比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2纳入及排除标准纳入标准：①BMI≥28 kg/m2，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级;②可耐受腹腔镜手术治疗者。排除标准：①肝、肾功能不全者;②合并呼吸系统疾病者;③患有精神疾病，无法积极配合临床诊治者;④伴有免疫疾病或糖尿病者。

1.3方法患者入室后开放静脉通道，常规心电监护，诱导前肌注阿托品注射液（成都第一制药有限公司，国药准字H51022767，规格：1 ml∶0.5 mg），调节氧流量至6 L/min。麻醉诱导期间对气道压力、通畅程度进行观察，过高行Sellick法降低气道压力，芬太尼（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20113509，规格：10 ml∶0.5 mg）5～7 μg/kg、丙泊酚（西安力邦制药有限公司，国药准字H20040300，规格：50 ml∶500 mg）1.5～2.0 mg/kg、咪达唑仑（江苏九旭药业有限公司，国药准字H20113433，规格：1 ml∶5 mg）2～3 mg/kg、维库溴铵（山西普德药业有限公司，国药准字H20063122，规格：4 mg）0.1 mg/kg静脉滴注;持续静脉泵注丙泊酚8～10 mg/（kg·h）、瑞芬太尼[江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143314，规格：1 mg（以瑞芬太尼计）]0.25～0.4 μg/（kg·min）维持麻醉，间断给予维库溴铵，剂量诱导麻醉的25%～50%。对照组实施常规通气策略，呼吸频率10次/min，潮气量10 ml/kg，呼吸比1∶2。观察组接受LPVS，呼吸频率16次/min，潮气量6 ml/kg，每间隔30 min实施肺复张，麻醉维持期间呼气末正压5 cmH2O，开腹压力12～13 mmHg，气流量20 L/min。

1.4观察指标比较气管插管后10 min（T1）、手术开始后60 min（T2）两组肺顺应性（CL）及氧合功能、血压（DBP、SBP）、心率（HR）及术前术后肺功能。肺功能：术前、术后24 h通过肺功能分析仪（2600型，美国森迪斯公司提供）测定第1秒用力呼吸量（FEV1）、用力肺活量（FVC）及FEV1/FVC。

1.5统计学方法采用SPSS 22.0软件分析数据，计数资料以（%）表示，行？字2检验;计量资料采用（x±s）表示，行t检验;以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组CL比较 T1时两组CL比较，差异无统计学意义（P>0.05）;T2时观察组CL高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2两组氧合功能比较 T1时两组OI、PaO2水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）;T2时两组OI、PaO2均升高，且观察组OI、PaO2高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3两组血压、心率比较 T1、T2时两组DBP、SBP、HR比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.4两组手术前后肺功能比较术前两组FEV1、FVC、FEV1/FVC比较，差异无统计学意义（P>0.05）;术后观察组FEV1、FVC、FEV1/FVC高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

3讨论

肥胖患者口、咽腔狭窄，脂肪堆積于腹腔及胸壁，仰卧位时膈肌上抬，加之腹腔镜手术气腹的建立进一步限制膈肌活动，降低患者肺-胸顺应性，使肺泡通气量降低，进而增加麻醉后肺不张及肺部感染的发生风险，损伤肺功能[6]。故围术期采取适宜的机械通气策略保护肺功能，保障围术期安全尤为重要。

LPVS主要包括呼气末正压、小潮气量、肺复张等策略，最初被用于急性呼吸窘迫综合征、急性肺损伤等治疗中，有利于减少呼吸机相关性肺损伤，保护肺组织[7]。常规机械通气无法改善氧合功能，研究显示[8]，非急性呼吸窘迫综合征高危患者接受小潮气量（6 ml/kg）机械通气治疗有助于改善氧合指数，治疗效果优于常规潮气量（10 ml/kg）。本研究中采用小潮气量LPVS，有助于降低气道峰值压力，缓解机械通气所致的气压伤，减少肺泡表面活性物质丢失及对肺泡上皮细胞的影响，避免肺泡塌陷;同时小潮气量通气，有助于缓解机械通气对循环的影响。另有研究发现[9]，人工气腹的建立可能导致肺通气/血流分布异常，且CO2经腹膜快速吸收积蓄，会诱发酸中毒，目前临床上多通过大潮气量通气模式来降低气腹对患者生理循环功能的影响，但大潮气量通气模式虽可促进CO2排出及静脉回流，但也会进一步增加胸腔内压，促使气道压力升高，导致肺泡内外压差过大，影响肺泡-毛细血管屏障功能，诱发呼吸机肺损伤，损伤肺功能。CL为单位压力改变所致的肺容积改变，多用于评估肺扩张难易程度及肺组织扩张能力，其与OI、FEV1、FVC、FEV1/FVC为肺功能评估重要指标[10]。本研究结果显示，T2时观察组CL、OI、PaO2水平高于对照组，术后观察组FEV1、FVC、FEV1/FVC高于对照组，表明全麻腹腔镜手术肥胖患者接受小潮气量LPVS，有助于纠正缺氧，改善氧合功能及肺顺应性，保障手术顺利进行，且利于保护肺功能，促进术后肺功能恢复。李娟等[11]指出，LPVS中采取小潮气量、较低PEEP（≤5 cmH2O）并间断实施手法肺复张，有助于促进萎陷肺泡复张，促使机械通气过程中肺泡处于开放状态，改善氧合，避免肺损伤，与本研究结果较为相似。徐健清等[12]研究显示，保护性机械通气有助于提升老年手术患者FEV1、FEV1/FVC水平，改善肺功能，缓解炎症反应，用于气管插管全麻下老年患者中是安全可行的。经临床实践发现，肥胖患者心输出量、血容量、左心室容量负荷增加，采取机械通气、麻醉操作时将导致心脏负担增加。本研究结果显示，T1、T2时两组DBP、SBP、HR水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。提示出全身麻醉肥胖患者采取LPVS机械通气治疗对循环系统无较大影响。但本研究也存在一定局限性，纳入样本量较少，仍需扩大样本量，进行更为深入的研究，以进一步证实LPVS用于肥胖患者全身麻醉术中的安全性及有效性。

综上所述，全身麻醉肥胖患者采取LPVS有助于降低肺泡塌陷，改善氧合，增加肺顺应性，保护肺功能，且对循环系统影响较小。

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