腹腔镜手术治疗胃癌的现状与进展

2019-02-10李永元崔玉蔡雪军

医学信息 2019年24期

李永元崔玉蔡雪军

摘要：胃癌是临床常见恶性肿瘤，发病率、死亡率高，外科手术是胃癌主要治疗方法。腹腔镜手术是一种微创性的外科术式，在减少手术创伤，促进患者恢复中具有重要价值。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜胃癌手术已经成为早期、进展期胃癌外科治疗的主要术式，本文就腹腔镜类型、手术方式及其在胃癌治疗中的应用效果及发展前景进行综述。

关键词：胃癌;腹腔镜手术;微创

中图分类号：R735.2 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.24.007

文章编号：1006-1959（2019）24-0019-03

Status and Progress of Laparoscopic Surgery for Gastric Carcinoma

LI Yong-yuan，CUI Yu，CAI Xue-jun，SHAO Jian-ping，ZHANG Li-ming，SU Feng

（General Surgery，Tianjin Fifth Central Hospital，Tianjin 300450，China）

Abstract：Gastric carcinoma is a common clinical malignant tumor with high morbidity and mortality. Surgery is the main treatment method for gastric carcinoma. Laparoscopic surgery is a minimally invasive surgical procedure， which has important value in reducing surgical trauma and promoting patient recovery. With the development of laparoscopic technology， laparoscopic gastric carcinoma surgery has become the main surgical procedure for early and advanced gastric carcinoma. This article reviews the types of laparoscopy， surgical methods， and their application effects and development prospects in the treatment of gastric carcinoma.

Key words：Gastric carcinoma;Laparoscopic surgery;Minimally invasive

胃癌（gastric carcinoma）是我国发病率最高的恶性肿瘤，起源于胃黏膜上皮，男性发病率远高于女性，且多发于50岁以上群体。胃癌发生初期症状较为隐匿，随着病情发展逐渐出现上腹不适、嗳气等表现，与胃溃疡、胃炎等疾病临床表现相似，早期确诊率较低[1]。近年来，随着环境变化、工作压力增加、饮食结构改变及幽门螺杆菌感染，胃癌逐渐呈年轻化趋势，严重威胁人类身体健康及生命安全。胃癌的预后与病变部位、病理分期、组织类型及治疗措施相关，外科手术仍是治疗胃癌的主要方法[2]。腹腔镜较传统手术微创性更好，在多种腹腔内外科治疗中应用广泛。随着腹腔镜技术的发展，完全腹腔镜手术、腹腔镜辅助手术、手辅助腹腔镜手术以及机器人腹腔镜手术等在胃癌治疗中均发挥着重要作用。但因手术方式的区别，其疗效及安全性具有一定差异。本文就不同类型腹腔镜和不同腹腔镜术式在胃癌治疗中的应用效果、腹腔镜手术应用前景等进行综述。

1腹腔镜胃癌手术优势

腹腔镜是一种具有良好放大效果的内窥镜，能够清晰识别各解剖平面、血管走形、神经结构等，有利于淋巴结的彻底清扫。同时，腹腔镜采用超声刀技术可获得良好的切割、止血效果，能够减少术中失血及对周围组织的损伤;此外，腹腔镜手术具有微创优势，通过几个微小戳孔即可完成手术操作，手术创伤小，术后恢复快，并可避免对晚期胃癌患者无意义或有害的探查，且术后瘢痕小，具有较高的美学价值，患者易于接受。现阶段，腹腔镜D2根治术被认为是临床治疗进展期胃癌的标准术式，可通过充分切除病灶及大小网膜、胃等，并彻底廓清胃周1、2站淋巴结，从而消除引起转移复发的主要危险因素，增强临床治疗效果，提高患者5年生存率[3]。王玉宏等[4]研究结果显示，在进展期胃癌患者中采用腹腔镜胃癌D2根治术较传统开腹手术治疗效果更加理想，对患者免疫功能影响更小，能够减轻术后炎症反应。Xie J等[5]研究发现，采用腹腔镜D2根治术治疗胃癌近期疗效确切，出血量少，恢复快，且不会增加腹腔转移风险，远期疗效良好。

2 3D与2D腹腔镜

外科微创手术是外科领域发展的主要方向，腹腔镜手术因诸多优势广泛用于普外、妇科、胸外科、泌尿外科手术中。2D腹腔镜是传统标准腹腔镜，但缺乏空间感和立体感，仅能显示平面图像，手术医生需在操作过程中不断修正现实与平面差异，根据解剖结果大小、离焦模糊、线条透视、纹理梯度等心理感知因素进行景深判定，因此对医生技术要求较高，需大量练习。随着腹腔镜技术的发展，3D腹腔镜逐渐应用于外科手术中，其能够有效提升层次感及立体感，得到更强的空间定位及更明显的视野纵深感，从而在淋巴结清扫及血管分离裸化操作中达到更精确效果。同时，3D腹腔镜的立体视野促使手术医生对操作距离、切缘把握、手工缝合、吻合等更为精确，减少操作重复动作及失误，缩短学习曲线及手术操作时间，降低手术难度[6]。3D腹腔镜在胃癌治疗中的优势主要体现在对腹腔镜下解剖层面下立体辨识度及手工吻合操作的精细度，利于完成胰腺下缘至上缘的淋巴结清扫及血管处理，且在处理胃右动脉时也能够精确判定血管之间关系及空间走向，降低术中出血量。李家新等[7]研究显示，3D腹腔镜D2根治术在胃癌治疗中的临床疗效与2D腹腔镜D2根治术相当，但术中出血量及腹腔引流量更少。余有聲等[8]研究发现，3D腹腔镜辅助下胃癌根治术较2D腹腔镜操作系统术中出血量少，损伤小，更有助于淋巴结清扫，并在一定程度上缩短手术操作时间。武现生等[9]研究结果显示，采用3D腹腔镜胃癌D2根治术能够展现更好的视觉效果，提高操作精细度，减少手术出血及时间，降低术后并发症发生率，更利于患者恢复。但3D腹腔镜易导致术者眼睛疲劳，目前尚未得到广泛推广。随着3D腹腔镜技术的不断发展，该技术在机器人腹腔镜手术中得到应用。

3腹腔镜胃癌手术方式

3.1完全腹腔镜胃癌手术完全腹腔镜胃癌手术指在胃癌外科治疗当中，胃的游离、淋巴结清扫、胃切除及吻合操作均是在腹腔镜辅助下完成，微创性高，疗效确切。但腹部解剖层面复杂，跨越胰腺下区、胰腺前区及胰腺上区，同时胃区淋巴结沿胃周围血管、胆管、胰腺旁分布，采取完全腹腔镜手术具有一定复杂性，临床操作技术、医护配合度要求较高，且手术时间较长，容易造成主刀医生眼睛疲惫，需加以注意[10]。潘华等[11]研究发现，采用完全腹腔镜手术微创性更好，能够减少手术出血量，减轻术后疼痛程度，且近期疗效要好于腹腔镜辅助手术。张桂英等[12]研究显示，近端进展期胃癌患者行腹腔镜根治性全胃切除术手术创伤小、患者痛苦较轻、术中出血少、术后恢复快，但手术时间明显延长，且手术体位及建立气腹对老年患者心肺功能影响较大，需加以注意。陈秋贤等[13]研究认为，高龄、肥胖、肿瘤体积大、浸润程度深及术中出血量大均是导致腹腔镜胃癌根治性全胃切除术后并发症的高危因素。临床需做好警惕及预防，以尽可能保障手术安全性。

3.2腹腔镜辅助胃癌手术腹腔镜辅助胃癌手术是在腹腔镜下仅进行胃的游离、淋巴结清扫，胃切除、吻合等操作则通过小切口辅助完成，不仅能够达到微创效果，还在一定程度上降低腹腔镜手术难度，有利于缩短手术时间，减少手术时间及麻醉时间长对患者的影响，是目前临床应用最广泛的术式[14]。胡小苗等[15]研究结果显示，腹腔镜辅助远端胃癌D2根治术在进展期胃癌中的临床疗效与开腹组相当，但对患者造成的创伤更小，出血量更少，微创功能恢复时间及术后住院时间更短，近期生存质量更好。曾国祥等研究中[16]，腹腔镜辅助胃癌手术对胃癌患者免疫指标影响较小，有利于患者术后恢复。吴世鹏等[17]研究结果显示，肥胖、高龄、肿瘤直径、手术时间、合并症与胃癌患者术后并发症具有明显相关性。由此可见，在胃癌患者行腹腔镜辅助胃癌D2根治术前还需全面、慎重评估全身情况，提高术中操作精准性，合理选择吻合方式，尽早度过学习曲线，以减少术中出血和输血，降低术后并发症，促进患者恢复。

3.3手辅助腹腔镜胃癌手术手辅助腹腔镜胃癌手术是在常规建立腹腔镜气腹基础上再利用7～8 cm左右切口，并在切口处塞入具有防漏气及切口保护左右的套管装置，再将手深入腹腔辅助完成手术操作，其它操作与标准腹腔镜手术疾病相同[18]。该术式较纯腹腔镜手术操作难度低，培训时间较短，可缩短腹腔镜手术学习曲线及手术时间。高攀等[19]研究结果显示，在进展期胃癌患者中采用手辅助腹腔镜胃癌根治术和腹腔镜辅助胃癌根治术能够达到相同疗效，但手辅助腹腔镜手术能够缩短手术时间，且学习曲线更短，更适宜在基层医院推广。薛飞等[20]研究中，手辅助腹腔镜手术与腹腔镜辅助手术在胃癌根治中疗效相当，但各有优点，手辅助腹腔镜手术对患者造成的炎症应激反应轻，腹腔镜辅助手术后胃肠功能恢复更快。但手辅助腹腔镜手术较完全腹腔镜手术更易发生手疲劳，且在一定程度上会增加并发症发生率，延长患者住院时间，临床可根据患者具体情况选择适合的术式。

3.4达芬奇外科手术系统达芬奇外科手术系统是一种高级腹腔镜系统，是通过高级机器人平台，使用微创方法实施复杂外科手术。该系统由主刀医生在控制台进行器械控制，且机械臂较腹腔镜更加灵活，能够提高手术操作精准度，并减轻医生疲勞，在精细、复杂操作中具有较高的应用价值[21]。同时，达芬奇外科手术系统采用较为先进的3D腹腔镜，手术视野更好，操作更加精确，在胃癌等腹部外科手术中，能够完成较为复杂的淋巴结清扫，且创伤更小，减少术中组织创伤及严重反应，利于患者术后恢复。徐子鹏等[22]研究发现，达芬奇机器人手术系统辅助胃癌根治术较腹腔镜辅助胃癌根治术更加安全、有效，能够增加淋巴结清扫数目，减少手术出血量，促进患者术后恢复。张珂诚等[23]研究结果显示，机器人辅助胃癌根治术在复杂部位的区域淋巴结清扫中发挥更大优势，并能够降低根治性D2淋巴结清扫后相关并发症严重程度。马超等[24]研究中，达芬奇机器人胃癌根治术较开腹手术具有微创性高、出血量少、术后恢复快、并发症少等多种优势。但达芬奇机器人手术也具有手术费用高、手术时间长等不足，临床尚难以推广应用。

4腹腔镜手术应用前景

微创性是未来外科手术必然的发展趋势，而腹腔镜作为目前应用最广泛的内窥镜，在微创外科领域中具有重要作用[25]。现阶段，临床认为腹腔镜胃癌根治术在胃癌治疗中具有显著优点，且适应证从早期胃癌逐渐扩展至进展期胃癌，部分合并远期转移胃癌患者也适用该术式。随着医疗技术及腹腔镜技术的发展，腹腔镜手术方式多种多样，腹腔镜成像效果越来越精确，手术的安全性、微创性、可行性、有效性更得到明显提升。同时，腹腔镜技术仍在不断发展中，且相关学科的融合更为新技术的开展奠定了坚定基础，在未来腹腔镜技术将更多的应用于胃癌治疗当中。

5总结

随着腹腔镜技术的持续发展，腹腔镜类型及术式呈多样性，其有效性、安全性也得到明显提升，且不同术式适应范围各不同。完全腹腔镜手术微创性好，疗效确切，腹腔镜辅助手术及手辅助腹腔镜手术难度较低，更适用于基层医院，达芬奇机器人手术则在复杂部位的区域淋巴结清扫中发挥更大优势。但目前所应用的腹腔镜D2根治术及机器人腹腔镜手术对器械及手术操作要求较高，仅能在大型医院进行，无法推广至基层医院。随着医疗技术及科技的发展，腹腔镜技术将会更加广泛的应用于胃癌的诊断治疗。同时，临床还需加强对相关医疗工作者的培养，规范腹腔镜技术操作的培训，以适应腹腔镜技术的不断革新发展。

参考文献：

[1]中国医师协会内镜医师分会腹腔镜外科专业委员会，中国研究型医院学会机器人与腹腔镜外科专业委员会，中国腹腔镜胃肠外科研究组.中国腹腔镜胃癌根治手术质量控制专家共识（2017版）[J].中华消化外科杂志，2017，16（6）：539-547.

[2]Furukawa H，Kurokawa Y，Takiguchi S，et al.Short-term outcomes and nutritional status after laparoscopic subtotal gastrectomy with a very small remnant stomach for cStage I proximal gastric carcinoma[J].Gastric Cancer，2018，21（3）：500-507.

[3]Jeong O，Park YK，Ryu SY.Early experience of duet laparoscopic distal gastrectomy（duet-LDG） using three abdominal ports for gastric carcinoma： surgical technique and comparison with conventional laparoscopic distal gastrectomy[J].Surgical Endoscopy，2016，30（8）：3559-3566.

[4]王玉宏，宋莹，王晓东，等.腹腔镜胃癌D2根治术治疗进展期胃癌的效果及对炎症因子和免疫功能的影响[J].现代肿瘤医学，2018，26（15）：2381-2384.

[5]Xie J，Huang C，Zheng C，et al.Efficacy evaluation of laparoscopic D2 radical gastrectomy in gastric neuroendocrine carcinoma[J].Chinese Journal of Gastrointestinal Surgery，2016，19（8）：907-911.

[6]张珂诚，王鑫鑫，卫勃，等.3D与2D腹腔镜胃癌根治术近期疗效对比研究[J].中国实用外科杂志，2017，37（4）：437-439.

[7]李家新，缪刚刚，毛须平.3D腹腔镜在腹腔镜辅助胃癌根治术中的应用价值[J].中国微创外科杂志，2018，18（12）：49-52.

[8]余有声，黄诚，潘晓飞，等.3D腹腔镜与2D腹腔镜辅助在胃癌根治术中的应用效果比较[J].安徽医学，2018，39（9）：112-114.

[9]武现生，唐云，陈志达，等.3D腹腔镜技术在胃癌手术中的应用及其优势探讨[J].癌症进展，2017，15（6）：676-678.

[10]中华医学会外科学分会胃肠外科学组，中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组，中国抗癌协会胃癌专业委员会.完全腹腔镜胃癌手术消化道重建专家共识及手术操作指南（2018版）[J].中国实用外科杂志，2018，38（8）：833-839.

[11]潘华，黄俊，罗洪亮，等.完全腹腔镜与腹腔镜辅助胃癌根治术近期疗效比较[J].中国普通外科杂志，2017，26（10）：1316-1323.

[12]张桂英，陈小春.近端胃癌腹腔镜与开腹全胃切除术的临床疗效比较[J].海南医学，2017，28（14）：2279-2281.

[13]陈秋贤，蔡丽生，方顺勇，等.腹腔镜胃癌根治性全胃切除術后外科并发症的Clavien-Dindo分级及危险因素分析[J].中国微创外科杂志，2017，17（2）：120-125.

[14]肖阳波.腔镜辅助胃癌根治术治疗胃癌患者临床疗效分析[J].现代消化及介入诊疗，2019，24（3）：64-67.

[15]胡小苗，向进见.腹腔镜辅助远端胃癌D2根治术的疗效及安全性探讨[J].中国内镜杂志，2017，23（4）：76-80.

[16]曾国祥，黄修仿，彭甫圣，等.腹腔镜辅助胃癌根治术的临床疗效和对患者外周血免疫功能水平的影响[J].实用癌症杂志，2017，32（1）：44-47.

[17]吴世鹏，李松岩，张红亮，等.腹腔镜辅助胃癌D2根治术后并发症及其危险因素分析[J].腹腔镜外科杂志，2017，22（5）：334-339.