医保费用结算制度变革对公立医院财务管理的影响

镇雄伟

中图分类号：F812.3 文献标识：A 文章编号：1674-1145（2019）11-138-01

摘 要 近些年我国政府不断扩大医疗保险范围，持续提高医保报销待遇，使得医保基金支出需求增加，对公立医院财务管理工作提出新的要求。有鉴于此，文中以医保支付方式改革为切入点，探讨公立医院财务管理受到的影响，并给出针对性解决措施。

关键词 医保费用结算 财务管理 应对措施

随着我国初步实现全民参与医疗保险，公立医院主要经济来源之一就是医保患者的医疗费用。尤其是医疗费用结算制度的改革，直接影响到公立医院的经济核算。在这样的背景下，公立医院要及时调整医保财务管理制度，有效适应医保费用结算制度变革。本文就此展开论述。

一、医保费用结算制度改革的重要性

（一）解决结算“三角债”问题

医保统一结算药品货款工作的开展与推进，医疗机构药品货款优先通过医保结算款进行支付，保证可以及时支付药品货款。医保部门统一代支付辖区内医保定点医疗机构的药品货款，转变传统模式下药品流通企业逐一向定点医疗机构收款的情况。这种模式下直接解决以前存在的“三角债”问题，推动医疗行业健康发展。

（二）全面性监督定点医疗机构

医保部门可以通过医保费用结算方式强化费用控制管理。通过建立药品货款统一结算制度，进一步延伸医保部门的监管范围，纳入制定药品价格、采购行为规范、药品货款结算等。药品货款统一结算可以联合监管药品采购与参保人员刷卡，医保部门通过计算机系统完成监管，推动结算监管科技含量的提升，保障医疗行业可持续发展。

（三）统一医保费用结算与药品货款结算

医保部门依据统一结算流程提升内部部门的配合，保证医保费用结算时间与药品货款结算时间的配合。在结算管理系统下流程固定，各级医保部门必须要严格按照流程操作。依据结算岗位操作人员的职责设置权限，全面落实内部牵制制度，强化定点医疗机构与药品生产流通企业之间的对账，保证线上、线下数据的真实可靠。

二、医保费用结算制度对公立医院财务管理的影响

医保费用结算制度可以对公立医院财务管理起到激励与约束，也会对医疗行为或服务数量等产生影响，最终影响到人们对医疗服务的满意程度。医院财务管理管理受到影响如下。

（一）据实结算方式影响

指的是结算时按照实际发生额进行。通常这种结算方式用于普通门诊、工伤患者及异地就医等类型。这种结算方式下，患者实际消费与医院盈利之间是相等的。

（二）定额付费方式影响

指的是按照实际住院人次进行定额结算工作。通常情况下这种结算方式用于市医保外县住院或二级保健院的患者等。这种方式延续在次定额结算方式，该种患者收入直接取决于住院人次与平均住院费用。如果医保结算定额没有平均住院费用高的话，医院就要求患者承担这部分费用，反之医院则获得盈余部分。

（三）总额预付方式影响

依据全面基金收支预算情况及各医院上一年度医疗保险服务量情况，年初依据医院制定医保资金年度总额控制目标，年度内医院结算按照固定数额进行解散。这种模式下年度总额控制指标只和当年盈利存在关系，和医院服务的患者数量不存在关系。

（四）病种付费计结算影响

部分临床路径规定的特定病重，根据病种费用及治疗人次进行结算，本身并不占用总额指标。但这种方式仅用于特定病种且满足规范的住院患者，这种情况下医院获利与否只和这类患者平均住院费用存在关联。

（五）人头付费计算的影响

即根木一定时期内的接诊特定患者人数为基础，同时结合没人对应的固定标准，日常用于离休患者及大病患者。这种方式下，该种患者人数及人头定额和医院盈利存在关联，人数与定额相乘就是医院的总收入。

三、公立医院财务管理应对医保结算改革的措施

（一）次均定额结算下的财务管理

在开展次均定额结算模式下，医院所采取的相應管理对策为增加每位患者的住院次数，同时对单次住院花费进行控制，提高医院服务质量，以此获取患者的满意程度。这种增加每位患者住院次数，采用多次不冲突的住院和收费模式来帮助医院提高收入。

（二）总额预付结算下的财务管理

在开展总额预付结算模式下，医院每个结算周期内所能获得的医保基金支付额度属于固定值，在此种支付模式下，单纯依靠增加每位患者住院次数已经不能帮助医院提高自身医疗收入，这需要医院对每位住院患者的医疗花费进行合理控制，一起努力需找新的出路，为医院增加总额之外的收入。

（三）病种结算下财务管理策略

病种结算法就属于总额收入预付外的另一种结算模式。此种结算模式是按照所规定病种的发生次数进行单独结算，不会归入预付总额，而对病种结算模式的大力推广能够帮助医院缓解总额预付结算模式所产生的压力。公立医院需要根据计算模式制定明确的财务管理方式和目标，对短期目标进行结构调整，确保医院经济达到最大化，而中期目标的设置时要保证医院长久可持续性发展，长期目标的制定就要体现出医院的公益性发展目标，为人民健康提供高质量服务的目的。最终借助财务运算和战略性发展思维，以资金模式与医院发展战略进行相互融合，确保医院经济收入。

（四）人头定额结算下财务管理

对于采用人头定额结算的患者群体要进行结算期内总体费用的控制，严格执行费用审批制度。建立符合法人治理结构要求的“统一领导、分级管理”的财务管理体制，“谁支出谁承担责任”与“容错纠错”机制并存，落实支出责任，彻底改变责任不清、追究难的局面。

四、结语

综上所述，医院财务管理工作要根据医保解散制度变化进行调整，保证财务管理工作满足结算需求。公立医院财务管理工作时要结合医保结算制度的变化进行调整，实现推动医院健康发展的目的，有效规避运营过程中存在的风险问题。

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