新加坡长期护理保险制度

(对外经济贸易大学保险学院 北京 100029)

一、建立过程

1984年之前，新加坡的医疗保障制度主要是承袭英国殖民地时代的旧制，提供基本的免费医院护理和有补贴的诊所服务，然而70年代新加坡的医疗卫生费用的急剧增长让新加坡政府意识到必须对过去的福利型医疗保健制度进行改革。新加坡及时调整了国家医疗保健的指导思想，由过去的国家大包大揽，转变为以个人责任为基础、政府分担部分费用的方式来保证基本医疗服务的提供。随着制度的完善，新加坡政府先后实施了保健储蓄(Medisave)、健保双全(MediShield)、保健基金(Medifund)三个计划。

1983年2月，新加坡卫生部发布的《国家健康计划蓝皮书》提出要建立保健储蓄计划(Medisave)，目的是把医疗保障的财政负担由政府转移到个人和雇主。保健储蓄计划是一种由国家强制实施的社会契约储存制度，要求每个有收入的国民在年轻时就要为其终生医疗需求储蓄资金，疾病风险在个人生命周期不同阶段之间分散，从而避免医疗费用的代际转移。保健储蓄不仅可以用来支付包括病房费用、手术费用等的医疗支出，也可以支付一些高昂的门诊治疗如血液透析、化疗等，但是在支付公众医疗费用、护理费用时存在额度限制①。

1990年，作为保健储蓄计划补充的保健双全计划出现，作为一个基本的、可以选择性退出的国家医疗保险计划，它旨在防止大型灾难性医院费用并防止选择昂贵的门诊治疗。由于保健储蓄计划无法覆盖重病或慢性病患者，因而新加坡政府制订了健保双全计划作为补充，并为中低收入的新加坡公民和永久居民提供保费津贴②，此外，在投保前已患疾病的公民仅需要支付一定的额外费用便也可参与投保，该计划利用其风险共担的社会保险机制，帮助公民支付日益增长的医疗费用，减轻其负担。

1993年4月，保健基金以捐赠基金的形式出现，为负担不起的药物治疗的低收入新加坡人提供又一层安全保障。其根据法律规定，强制性地把个人消费的一部分以储蓄个人公积金的方式转化为保健基金，并以个人责任为基础，由国家设立中央公积金、政府分担部分费用、雇员的保健储蓄基金由雇主和雇员分担、贫困国民的保健费用由政府拨款建立保健信托基金支付，所有国民都执行统一的医疗保健制度。该储蓄型医疗保险模式有利于提高个人的健康责任感，在激励人们审慎利用医疗服务的同时帮助无钱付费的贫困人口及重病人群，有效地解决了老龄人口医疗保健的筹资问题，减轻了政府压力并促进了经济的良性发展。

新加坡在2000年左右进入了老龄化社会，有预测表示，2020年65岁以上的新加坡人口占比将达到15%，长期护理保险制度的建立显得尤为迫切。为了适应老龄化社会的发展趋势，满足老年护理保障基本需求，新加坡于2002年6月推出了乐龄健保计划(ElderShield)，对于那些未满足乐龄健保计划投保要求的70岁以上和已经失能的人群，则可以参加暂时性乐龄残疾援助计划(IDAPE)，后来针对居民更高程度的护理保障需求，于2007年9月推出了乐龄健保补充保障计划(ElderShield Supplements)。至此，新加坡建立了一套包括长期护理保险制度在内的完整的医疗保障体系，从不同层次规划和分担每个人的医疗开支，保证了制度的公平性和可及性。

表1 健保双全赔偿一览表

数据来源：作者自行翻译整理。

表2 保健储蓄计划的保费津贴

数据来源：作者自行翻译整理。

二、制度特点

乐龄健保计划在推出以后得到新加坡居民的广泛认可并在国内迅速普及，这离不开其本身独特的性质。

首先，当前乐龄健保计划对于伤残的衡量有着比较明确且统一的标准，伤残的范围通过6项日常起居活动进行衡量。投保者无法进行六项日常活动中(冲凉、进食、更衣、如厕、行动和移动)的任何三项，便可向保险公司索赔，这是提供严重伤残保险产品的私人保险公司广泛使用的一项标准。

其次，乐龄健保的成员只需定期支付一小笔保险费，便可终身受保，以现金补助的方式，使受保者免受长期护理费用可能带来的经济负担，也给予其选择是在家或者在社会福利机构接受护理的选择权。例如，为了在提供基本的保险范围的同时保证低收入群体可以负担得起保险费，乐龄健保的津贴包含每月300新币的赔偿，最多可达60个月。目标是为了提供一笔足以覆盖相当一部分的疗养院费用(尤其对于低收入群体)或者支付家庭护理费用的补偿。

此外，乐龄健保的保费以提前积存的形式进行建构，而且保健储蓄基金还可以用来支付乐龄健保的保费。为了实现尽可能大的覆盖范围，乐龄健保通过一个自动加入机制进行运营，而自动加入的年龄设置在40岁，所以相当一部分的新加坡人符合加入乐龄健保的条件。成员可以在他们年轻的时候支付高于他们健康风险的保险费，以覆盖他们年老时承担的更高的风险。通过这种方式，尽管严格意义上他们的健康风险会上升，但是保费不需要随着成员的年龄而增加，保费从40岁开始(对于那些没有选择退出的)按年度支付，直到65岁或者直至成员符合保险赔付的条件，一旦成员完全支付了所有的保费，他将终生受保。乐龄健保的保费可以用健保储蓄来支付，而且对于健保储蓄基金不足的人，还可以使用配偶、子女、父母或者孙子女的健保储蓄完成支付，灵活度强，对于参保人群的扩充十分有利。

最重要的一点，乐龄健保计划是一个典型的公私合作计划，由政府建立诸如覆盖范围、赔付标准和保费标准等基本的准则，并由保险公司在政府的监督下负责定价、销售和管理。在长期护理方面，政府为国民提供基本医疗保障的同时引入了市场竞争机制，目的是提高运作效率并在最大程度上实现资源配置的最优化。卫生保健在供给上采用了公私混合供给机制，不仅可以发挥政府主导作用来规范长期护理保险市场的发展，还可以提供竞争来发挥保险公司专业能力、提高运行效率，而且通过政府津贴等形式，以实现效率的同时能兼顾社会公平。

三、挑战与对策

新加坡的长期护理面临不同于其他发达国家的挑战，也亟待进一步完善。

(一)挑战

不同挑战之下潜在的因素对于新加坡的政策背景是独一无二的，尤其是在与不恰当的财务激励、对福利组织依赖以及非正式护理人面临的挑战等相关的方面。

1.不合理的财务激励

历史上，政府一直为急症医院提供慷慨的补贴，部分原因是为了满足年轻人在独立初期更加迫切的实际需求。相比之下，长期护理服务的补贴历来落后于急症医院，即使在2012年最近的改进之后，仍然存在着巨大的差距。

例如，月收入低于3200新元的患者有资格获得基层急诊医院病房80%的补贴，而月收入高于5201新元的病人仍然有资格获得65%的补贴。相比之下，对于长期护理服务，人均家庭月收入高于2600新元的患者无资格获得补贴，而仅有人均家庭月收入低于700新元的患者才可以获得80%的最高补贴。此外，由于医院对于长期护理的衡量是在个人而非家庭的基础上实行，而相比于长期护理，某些类型的个人更有可能获得医院补贴，例如小家庭的中等收入者等。

这意味着不合理的财务激励潜存于病人在医院而非在社区寻求长期护理的过程中，特别是对于那些不像低收入群体那样享受慷慨补贴的中等收入家庭更为明显。由于医疗保险不包括长期护理费用，并且除了家庭保守护理服务以外，病人及其家庭无法进入其长期护理的保健储蓄账户。随着为住院提供更高利益的新型医疗人寿保险计划以及“建国一代计划”的实施，这个问题可能被进一步加剧。

2.对福利组织的依赖

福利组织部门面对国外日益匮乏的技术人才，也遇到越来越难招聘及留住技能人力资源的问题以及与急症医疗部门的竞争问题。尽管近年来政府在努力减小差距，但是急症医院和福利组织部门之间历来存在薪酬的差距。传统上，因职工主要为工作满意度和意义而工作，福利组织在很大程度上依赖于利他主义和自愿主义，当然这是值得称道的，但是随着人力需求的持续增长，依靠这种做法的可持续性必然会受到质疑。

此外，部分原因是政府补贴仅适用于福利组织，而私人、营利性供给者的长期护理服务对于许多人来说仍然是非常昂贵的。因此，这些服务通常未能得到充分利用，具有显著的剩余能力。例如，病人通常在等待私人疗养院入院时时间会比较短。仅有一小部分经批准的私人疗养院才有资格获得便携式政府津贴，并且接受作者采访的一家这样的私人疗养院提供者认为这是一个有效的模式，因为现在疗养院从政府补贴中获益，且以接近全能的形式运作。

3.非正式护理人面临的挑战

政府不断推动家庭为老年人的第一线支持的理念，最近又强调了让老人在家里和在社会中“原地养老”的目标。这种理念和传统的亚洲价值观如孝道是一致的，并且在新加坡的背景下，照顾老人的主要任务通常落实于女性多于男性。

然而，随着总生育率和预期寿命的增加，年龄支持率(每一个年龄高于65岁的老人对应的20至64岁的人口数量)已经从1970年的13.5下降至2012年的6.7，并且预计到2030年将下降至2左右。社会价值观的演变也导致家庭的核心化，以及越来越多的受过教育的女性寻求就业而非留在家中，全球化促使越来越多的年轻新加坡居民移民海外上岗等等，所有这些因素都意味着家庭护理者的人数将持续缩小，许多家庭护理者也可能拥有照顾幼儿和老年父母的双重任务。

然而，家庭护理者面临许多挑战。首先表现在对护理者的支持不足以及社区服务不足，政府目前拒绝为护理人提供津贴以防止有人通过护理角色活力，当然这与家庭护理的广泛范围有关；此外，护理者自其角色上也遭受重大压力，中国老年痴呆患者家庭护理者的一个当地研究发现，56%的幸福感指数较高的人表现出较差的幸福感，而且女性护理者往往比男性护理者更有压力

(二)对策

如前所述，新加坡政府已经采取了许多措施以应对长期护理部门的当前挑战，鉴于上述问题，有两个方面需要特别注意。

1.标准化评估

目前，新加坡没有国家标准化的需求评估工具，该工具可以在不同环境中为适当服务制定护理计划和匹配病人。在这里，日本的经验可以提供一个很好的例子。根据日本的长期护理保险计划，所有65岁及以上或者40到64岁之间有精神或身体残疾(且其由16项特殊的与老龄化相关的疾病引起)需要长期护理的人士均符合标准化需求评估工具，该工具将这些人根据不同水平的需求划分为不同的类别。津贴多少视需求水平而定——例如，只有经过认证需要持续护理的人才有资格获得机构服务，而需要日常活动支持的人才有权享受家庭和社会服务。

新加坡可以通过制定国家标准化的需求评估程序来向日本学习，该程序将所有老年人分为不同的需求层次，随后的长期护理补贴或津贴与需求水平相称。补贴可作为便携式“凭证”从非营利或营利部门购买服务，奥地利和法国已经实施了类似的系统，国际经验也表明，有一个机构来协调护理服务和管理共同的资金流有助于防止护理的间断性和分散性，而新加坡已经有一个实体——综合护理机构——该机构有潜力发挥这一作用。

2.护理者支持

新加坡需要特别的重视以支持非正式家庭护理者。有证据表明，配偶的存在与正式长期护理支出呈负相关关系，但对儿童护理者的影响比较小。一项最近的当地研究表明，大多数受访者喜欢年老后与老伴一起生活并且喜欢在身体虚弱时由老伴作为其护理者，因此，政策的目的是帮助老年夫妇在社区中一起生活。

更灵活的护理安排可能使护理人员更好地实现工作与生活的平衡，并维持财物安全。有证据表明，如果女性劳动力主要增加于兼职工作中，则正式的长期护理支出实际上可能会下降。是否像德国以及其他欧洲国家一样拥有照顾者津贴，需要更仔细的调查——例如，德国允许家庭护理者收取“护理现金”的计划是否真的鼓励家庭护理或者改善非正式护理的质量这一问题依然没有得到答复。还有人担心，这可能进一步促进了廉价移民护理工作者日益增长的灰色收入，这是严重依赖外籍家庭佣工的新加坡面临的一个重要问题。

四、中国的制度构想

长期护理保险在中国发展尚处于起步阶段，这不仅仅说明其发展水平较低，也说明了其在中国发展的可塑性更强，也具有更广阔的发展空间。所以应该引起广泛的重视，为其未来的发展道路画好蓝图铺好路。

(一)应有特征

根据长期护理保险制度在新加坡的发展路径与实践经验，中国的长期护理保险应该是一个集福利性、普惠性与强制性等等于一身的社会保障制度，旨在为国民提供标准化的基本护理保障。具体而言，其应该具有如下特征。

1.强制并统一实行

强制性是大多数社会保险制度的基本特征，也就是要求符合条件的参保人必须参与。因为社会保险的再分配功能，很容易出现逆向选择问题，即高风险人群愿意加入而低风险人群不愿加入，因而它需要强制性来保证其顺利实施。统一性即指在全国范围内不分城乡和地区而采用相同的制度框架，避免在养老和医疗保险发展历程中产生先城后乡等现象，严格防止“碎片化”。而在我国养老和医疗的保险制度之中，向来存在着人群与地区的分割，这使得制度的并轨与整合成为社会保障制度改革的首要任务。

2.规范与普惠

标准性旨在保障长期保险制度的顺利实施并使服务利用者和提供者清晰了解自己的权利与义务。这不仅要求要规范化需求与分级机制，还要求阐明各护理等级的服务时间与内容，并明确福利服务相关产品的范围及价格。而普惠即广覆盖，因为长期护理制度是一项社会基本保障，因而应该尽量惠及所有人，尤其是尽量覆盖广大农村老年人。

3.保基本也重福利

护理需求是一个多层次的需求，对服务内容与水准拥有不同的衡量标准。而中国处在起步阶段，应该坚持低水平起步，实事求是，在日后社会经济发展水平提高的同时也提高标准。此外，中国长期护理保险制度也应该具备社会再分配性质，必须有部分资金源于财政并为长期护理保险保底，具体做法主要是以政府补贴的形式对低收入群体进行参保补贴与服务补贴，并确保他们可以享受护理服务。

(二)具体构想

1.进一步完善个人账户的功能

首先，要提高个人账户基金的保值增值功能。由于我国的资本市场波动比较大，专业的投资机构尚不成熟，因而可以借鉴新加坡的经验，由财政部专门向各类社会保险基金发行特别债券，同时给予的利率高于银行利率以及通胀率，以实现保险基金的保值增值。其次，应在完善个人账户基金使用功能的同时适当拓展个人账户功能。由于参保职工有固定收入，能支付起一定的医疗费用，因而可以对个人账户的使用进行有效的限制，从而提高积累效果。而适当拓展个人账户的使用范围和限制金额，可以增强基金的使用效应。最后，还应该发挥商业保险的作用，通过政府监管作为辅助形式来修正市场失灵和维护社会公平，在解决医疗保障需求的同时释放资金提取压力。

2.坚持社会保险的制度模式

社会保障模式通常会根据筹资方式被划分为保险型、福利型、市场型以及自主型等类型。从长远看，政府应该积极促进长期护理保险的购买率，促进老年产业的发展。为了适应我国不同地区的不同状况，应该鼓励各地建立不同层次的长期护理保险发展模式，建议各个地区根据自身的经济和财政情况，因地制宜地发展不同层次的长期护理保险模式。

有人认为应该从商业护理保险起步并逐步进行商业长期护理保险与国家、企业和个人共同参与的社会基本长期护理保险结合，最终发展为全民长期护理保险模式。也有人建议发展以社会保险为主并以社会保险为辅的模式。而我国属于保险型国家，非常注重权利与义务的统一，因而长期护理保险在中国应该被建设为养老、医疗、失业、工伤和生育这五个险种之外的第六个险种，发展以社会保险为主的制度模式，待制度成熟之后适时补充商业保险。

3.分阶段推出配套制度

在我国，商业长期保险处于起步阶段，仅仅限于对护理费用进行补偿。而在未来，我国应该为老年人提供“护理服务”与“护理信息”的全面保障，因为“护理服务”给付方式要比“保险金”给付方式更好地契合被保险人的多样化需求，而且可以在节减护理费用支出的同时防止道德风险。其次，还应该合理划分护理等级，针对不同等级来给付相应数量的补贴和服务费用。

此外，我国还应该在实际调研的基础上进行长期护理需求的预测，来研究长期护理保险的起始缴费年龄和缴费标准等内容，制定合理的法律规范。参照外国的经验，我国政府也应该积极鼓励寿险公司开发长期护理保险，并为其发展创造一个有利的政策环境，对其相应的内容作出明文规定，来规范长期护理保险市场的发展。加之我国进入老龄社会时“未富先老”的情势，巨大的老龄人规模决定了我国还无法建立统一的社会长期护理保险制度，所以，政府应在法律框架内，利用税收优惠等政策来尽可能地鼓励商业寿险公司探索钻研长期护理保险的实施路径，在保障老年人得到全面护理服务需求的基础上保障寿险公司利润最大化的目标。

【注释】

①具体额度限制见表1所示。

②津贴具体标准详见表2所示。