《男性性功能障碍法医学鉴定》（GB/T 37237—2018）的应用说明

（司法鉴定科学研究院 上海市法医学重点实验室 司法部司法鉴定重点实验室 上海市司法鉴定专业技术服务平台，上海 200063）

作为目前法医学领域特殊功能鉴定的唯一国家标准，《男性性功能障碍法医学鉴定》（GB/T 37237—2018）[1]于2018年12月28日由国家标准化管理委员会正式发布，2019年4月1日开始实施。笔者作为该标准的主要起草人，现从标准出台背景、结构与内容、术语与定义、总则与基本要求、标准条款、检测方法、法医学鉴定适用、伤病关系等方面加以梳理，以期将标准的本意及本研究院在鉴定实践中的相关经验与同道分享，有益于今后男性性功能障碍法医学鉴定的标准化与规范化。

1 标准出台背景

目前国内男性性功能法医学鉴定尚不够规范，部分机构缺乏对男性性功能进行客观检测及评价的能力，存在由于鉴定不规范引发错误鉴定的风险。在司法责任制的大背景下，制定男性性功能鉴定国家标准并进行宣贯非常必要。从近年来能力验证反馈结果看，不通过率达30%以上，司法鉴定的标准化和规范化任重道远。该标准于2009年由司法部向国家标准化管理委员会提出立项申报，并由国家标准化管理委员会批准立项，编号为20091582-T-315，前后历经10年时间。

2 标准结构与内容

依据《标准化工作导则 第1部分：标准的结构和编写规则》（GB/T 1.1—2000）编写本标准，包括前言、引言、正文和附录4个部分。其中正文部分又包括范围、术语和定义、总则、基本要求、男性性功能障碍检测方法、男性性功能障碍判定共6章；附录部分包括附录A（男性性功能障碍实验室特殊检测方法及其结果评价）和附录B（男性性功能障碍判定细则）。

3 术语与定义

与公共安全行业标准（以下简称“行标”）《男性性功能障碍法医学鉴定》（GA/T 1188—2014）比较，国家标准（以下简称“国标”）《男性性功能障碍法医学鉴定》（GB/T 37237—2018）在术语与定义上有较大变化（表1）。一方面是通过文献查新，内容与目前最新的国内外临床指南保持一致；另一方面，将与定义无关但又相对重要的说明以“注”的形式列出。

表1 术语与定义新变化

4 总则与基本要求

与行标《男性性功能障碍法医学鉴定》（GA/T 1188—2014）比较，国标《男性性功能障碍法医学鉴定》（GB/T 37237—2018）在结构与内容都有较大变化，为符合国标的编写要求，删除了原附则部分，增加了基本要求（表2）。

在总则中，增加了鉴定原则“审慎对待每一个案件，务求公正平允，真实不虚”，其中“公正平允，真实不虚”为现代法医学奠基人林几教授的鉴定理念[2]，理应成为司法鉴定人的执业要求。

伤病关系情形在总则中仅作原则性规定，不作具体量化，删除原附则中的相关具体规定。比如年龄大于50岁是否降等级、大于60岁是否不予鉴定，存在争议，单纯以年龄划分显失公允。而年龄增长后往往是先发生基础疾病进而影响性功能，所以更应该关注基础疾病的检查，并进一步进行伤病关系分析。

在基本要求中，增加了关于鉴定机构、鉴定人、实验室的一些要求，如鉴定机构应具有从事男性性功能鉴定的执业范围，且参加男性性功能鉴定的能力验证计划并考核通过；鉴定人应具有法医临床鉴定执业资格，且经具有资质的男性性功能实验室培训6个月以上并考核通过，具有3年以上临床或法医男科学实际工作经验；实验室应具备阴茎硬度监测仪、视听性刺激系统、神经诱发电位仪、彩色多普勒超声等设备。上述要求也是实验室认证认可的要求，是保证鉴定内在质量的要求。

表2 总则及附则新变化

5 标准条款

在最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部颁布的《人体损伤致残程度分级》标准中，关于阴茎勃起功能障碍有5个等级条款，其中器质性阴茎勃起功能障碍分为重度、中度、轻度，分别对应四级、六级、八级残疾，阴茎勃起功能影响程度分为严重影响阴茎勃起功能和影响阴茎勃起功能，分别对应九级、十级残疾。而行标《男性性功能障碍法医学鉴定》（GA/T 1188—2014）未对“严重影响阴茎勃起功能和影响阴茎勃起功能”作出规定，国标《男性性功能障碍法医学鉴定》（GB/T 37237—2018）关于阴茎勃起功能障碍程度分级增加了严重影响阴茎勃起功能和影响阴茎勃起功能两个程度（表3），可与《人体损伤致残程度分级》标准实现无缝对接。

此外，将“阴茎勃起正常判定标准（具备下列一项即可）”表述修改为“阴茎有效勃起判定（具备下列一项即可）”，阴茎勃起障碍程度分级中涉及有效勃起次数减少问题，因此，该处表述为“阴茎有效勃起”更加准确。

表3 阴茎勃起受损程度分级

6 检测方法

与行标《男性性功能障碍法医学鉴定》（GA/T 1188—2014）比较，国标《男性性功能障碍法医学鉴定》（GB/T 37237—2018）在结构与内容上都有一些变化，为符合国标的编写要求，删除了悬置段“神经系统电生理学检测”和“阴茎血流动力学检测”，同时根据最新研究成果[3]，增加了实验检测方法“阴茎定量感觉检测（penile quantitative sensory testing）”。此外，关于“夜间阴茎勃起监测”，考虑到目前动态睡眠监测技术逐渐成熟，增加了表述“如果发现病人睡眠不好，而又未能记录到夜间勃起现象，可联合动态睡眠监测或者增加检测次数，确保检测结果的可靠性。”

7 法医学鉴定适用

目前临床上多采用国际勃起功能指数（Interna⁃tional Index of Erectile Function，IIEF）问卷协助勃起功能障碍的诊断，但被鉴定人出于“惩罚”或者“求偿”心理，往往会有意夸大伤情、残情，甚至可能诈称性功能障碍，IIEF调查与司法鉴定结果吻合率只有20%～30%[4]。法医学鉴定中，应关注以下方面：

（1）损伤基础

阴茎勃起过程直接受神经系统的多重支配，大脑皮层是神经调节的最高中枢，也是性生理活动的最高控制中心。大脑皮层以下的神经中枢以及分布于性器官的周围神经则是在大脑皮层的支配下完成性生理功能的必备条件[5]。就神经损伤而言，从颅脑、脊髓到周围神经，从性感觉的传入到传出，从心因性勃起到反射性勃起，任何一个环节出现损伤都可能影响患者的勃起功能。

阴茎的血供来源于髂内动脉分支，阴部内动脉进入阴茎后分为阴茎海绵体动脉、阴茎背动脉、尿道海绵体动脉，其中阴茎海绵体动脉是阴茎勃起的主要血供。髂内动脉损伤或者阴部内动脉及其分支损伤，可以影响阴茎血供，从而导致血管性阴茎勃起功能障碍。

外伤后内分泌性阴茎勃起功能障碍较少见，如青春发育期垂体损伤引起性腺机能减退可以导致勃起功能障碍，而性成熟后，一侧睾丸损伤由于对侧的代偿作用一般对阴茎勃起功能影响不大。

（2）案情与病史

通过审阅送检材料并询问委托人，了解损伤或伤害事件发生的时间、损伤的性质、致伤部位、致伤方式等。通过病史审查，了解损伤疾病史、性生活及性功能史、药物史等。

（3）体格检查

通过体格检查，可以对伤情进行核实，并对损伤后的医疗是否终结进行评估，同时对损伤后遗留组织器官功能障碍进行检查，包括全身一般情况，如第二性征发育、生殖系统、周围血管及神经系统，重点关注外生殖器及末梢神经、血管功能检查，如阴茎大小、外形、有无硬结，睾丸大小、质地有无异常，会阴及阴茎的皮肤感觉、末梢血供有无异常。

（4）实验室检测

通常包括视听性刺激（audiovisual sexual stimu⁃lation，AVSS）检测、夜间阴茎勃起试验（nocturnal pe⁃nile tumescence and rigidity testing，NPTR）、阴部神经诱发电位检测、阴茎血流动力学检测、血液生物化学检测等。

（5）判定标准

损伤致器质性阴茎勃起功能障碍必须有病因学支持，包括病史、临床表现、实验室检测互相印证。如判定神经性勃起功能障碍应同时具备以下条件有明确的神经系统外伤、手术或疾病史有阴部神经功能障碍的临床表现有阴部神经电生理学传导障碍阴茎硬度监测示阴茎最大勃起时头部及根部的平均硬度小于60%，或者虽然平均硬度达60%但持续时间小于10 min无其他器质性原因可以解释[2]。判定血管性和内分泌性勃起功能障碍的构成条件与上述相似，同样需要有相关的损伤疾病史、相应的临床表现及客观的实验室检测结果支撑[2]。

（6）总体要求

法医学鉴定中，不论何种程度的阴茎勃起功能受损，首先必须要有损伤基础，并经客观的实验室检测证实，从损伤基础、临床表现、检测结果、病因学支持形成完整的证据链。对于伤情、伤残中涉及勃起功能的鉴定，要明确3个问题：第一，是否存在阴茎器质性勃起功能障碍；第二，阴茎勃起功能障碍的严重程度；第三，损伤与阴茎勃起功能障碍之间的关系。

损伤所致阴茎勃起功能障碍的鉴定应在伤后6个月以后进行。

小于16周岁的未成年人原则上暂不进行阴茎勃起功能鉴定。

8 伤病关系分析

当损伤与自身疾病共存时，应分析损伤与后果之间的因果关系，并根据损伤在后果中作用力的大小确定因果关系的不同形式。通过全面了解既往疾病史（包括病程、全身性病变程度），结合损伤的部位、性质，以及实验室检查结果（病因学诊断），综合分析判断。根据损伤在残疾后果中的作用力大小确定因果关系的不同形式，由高到低可依次表述为完全作用、主要作用、同等作用、次要作用、轻微作用、没有作用。若判断损伤在“同等作用”以下，不进行损伤程度鉴定；若判断损伤“没有作用”时，不应进行致残程度鉴定。