汪卫东教授临床辨治失眠经验浅述

刘晓雯 汪卫东

(1 北京市宣武中医医院，北京，100050； 2 中国中医科学院广安门医院，北京，100053)

汪卫东教授从事中医心理与睡眠研究工作三十余载，理论功底扎实，临床经验丰富，带领团队研究出低阻抗意念导入疗法(TIP技术)，该疗法是中医学与中医心理学相结合，适应中国人心理特征的本土心理疗法，治疗语言贴合国人心理，方法独特，疗效确切。在跟随汪卫东教授学习睡眠及心理疾病治疗过程中，发现低阻抗意念导入疗法在治疗慢性失眠、神经症每获良效。使用该法治疗对避免减药反应和提高社会适应性也获得较好的效果，潜心领悟汪卫东老师低阻抗意念导入疗法，尤其是汪师对治疗慢性失眠，略有心得，现将汪师使用TIP技术治疗慢性失眠的有关经验整理介绍如下。

1 重视病史收集

汪老师认为，慢性失眠是临床最常见的心身疾病和症状，慢性失眠患者，多数病程较长，杂合了心理应激、焦虑、抑郁、不良生活事件等因素带来的情绪反应[1]。在临诊过程中，除外对患者自述症状及常规问诊，汪师非常重视对首次失眠经历的问诊及特殊成长史等相关病史收集。

1.1 重视对首次失眠经历的详细问诊 在失眠患者就诊时，汪师着重询问首次失眠发生的情况，首次失眠发生的时间、年龄、有无明显诱因等等，大多数失眠患者都能回忆起首次的失眠经历、失眠发生前遭遇的生活事件、当时的心境、接受治疗的情况、以及对后续失眠产生的影响等等。根据临床观察，第1次失眠发生时常常是伴有明确诱因的，多数为具体的不良生活事件[2]，其类似的因素往往会导致失眠的复发及加重。就诊时患者因为深受失眠之苦，所述症状纷繁杂乱，其中含杂失眠带来的不良心境体验，汪师问诊中重点追溯首次失眠体验，并指出对首次失眠经历的详细掌握对于失眠的心理治疗有着十分重要的意义，对于首次失眠的问诊越明确、越详细，治疗思路越清晰，相应治疗的效果越好。

1.2 失眠首诊结构化病历 失眠首诊结构化病历是汪师为失眠问诊而专门采用的纸质病历，该门诊病历包含八个栏目，包括一般情况、睡眠情况、日间功能、发病史、睡眠认知、个人史、家庭史及治疗。各项又包含若干条目，比如睡眠情况除入睡困难、睡眠浅、早醒、药物情况外还包含患者睡眠能力评估。睡眠认知则含16条关于睡眠的典型不合理认知，个人史中含9条典型人格倾向问题。这些相关资料对治疗师能较快速、全面收集患者病情资料，并对疾病的发生发展治疗等有一个全面掌握。

1.3 重视成长史及人格倾向等方面病史收集 临床发现失眠患者倾向于内倾、不稳定型人格、易紧张、敏感多疑、谨小慎微等特点，这些内化的心理冲突，容易导致情绪唤醒和睡眠期间生理活动加强[3]。目前临床常用人格评估量表从横断面评估得出的测量结果更多是被试当前时点的人格特征，难以看出人格发展的轨迹和线索，不利于追溯发病原因及过程，更不利于后续心理治疗。汪师认为人格是发展的，不同个体发展经历形成不同的人格要素，不同的人格要素对于心理疾病的发病也具有不同的易感倾向[4]，临床中不仅要关注人格特征，更要知道该特征形成的原因，也就是要挖掘个体人格发展水平、发展要素及心理病理发病机制。要研究人格发展必须研究各人格要素发展的水平及各要素之间的联系，需要收集患者成长史进行纵向研究。汪师团队研制出的《忆溯性人格发展量表》[5]是在中医学“整体思维、恒动发展观以及辨证统一观”的指导下，通过对个体发展过程中的动态变化进行忆溯性研究。通过纵向研究，能够更好的指导临床。使用该量表研究发现失眠症患者学龄前所受的教养方式如严厉批评等，以及不良的交往行为可能导致了焦虑的人格倾向，这使人们更容易患失眠症[6]。失眠患者与健康人在童年期的差异尚小，仅仅表现于自主性发展水平弱于健康人群。随着年龄的增长，失眠症患者表现出越来越多的人格发展不足，重点表现在思维方式、社会恐惧感、自主性3个方面[7]。这些临床研究为失眠患者的心理治疗提供了新的治疗思路，也对汪师对部分失眠患者进行“人格再成长”提供了理论依据。病史收集中使用的提纲式作业，包含5个年龄段5个不同情感方面的病史收集，由患者在首次就诊后回家独立完成，使得病史收集纵横有序，既简捷又不失全面。

2 分型论因，有的放矢

研究发现，神经症和心因性因素是失眠最常见的原因，约占58.6%。更有数据报道，失眠患者中80%属于心因性失眠[8]。汪师认为导致心因性失眠的原因常见有以下几种：1)对首次失眠经历不良体验的过度关注；2)对睡眠的错误认知；3)失眠中伴有预期性焦虑等负性情绪；4)过度关注睡眠，睡眠感缺失；5)个性心理特征；6)记忆深刻的生活事件。治疗中各种不同的原因需要辨因论治。汪师将慢性失眠按入睡困难、中途易醒、早醒及混合型进行分型论治。

2.1 以“入睡困难”为主诉的慢性失眠患者 汪师认为在患者的失眠首诊结构化病历中，应重点询问患者的上床时间、睡眠潜伏时间、睡眠前的情绪和睡眠习惯，排除在床时间过长、睡眠时相前移或者后移等人为因素引起的入睡困难。这类患者多数合并不同程度的对失眠的预期性焦虑、对睡眠的错误认知，部分有依恋、胆怯性人格。在低阻抗状态营造中，更注重放松状态的营造。治疗中重点导入睡眠抗干扰技术、睡眠体验、情绪剥离、睡眠信心增强等技术。

2.2 对于中途易醒、睡眠浅的患者 汪师认为中途易醒的常见原因有以下几个方面：1)因长期睡眠不佳导致的痛苦体验，对睡眠形成某种“睡眠警觉”，在睡眠中不自觉的寻找入睡快、睡得香、睡得沉的感觉，反而导致睡眠中难以放松，导致睡眠状态的中断；2)为达到对睡眠时间的心理预期，有意识的延长在床时间，导致睡眠被“稀释”，睡眠效率下降，破坏了自然的睡眠结构；3)患者有较明显的胆怯性人格、依恋性人格、强迫性人格倾向，这些人格特征的患者早年如果有过失眠经历，很容易在睡眠中产生相应的情绪和认知，导致睡眠的生理性活动增强，从而影响睡眠过程；4)对促眠药物的过度“心理依赖”，在不服用药物的状态下难以相信自己能够获得满意或连续的睡眠，并在这种状态下不自觉的强化该观点。治疗重点采用减药技术，睡眠中情绪剥离，并对既往中途醒来的负性情绪进行调整、纠正害怕中途醒来等对睡眠的错误认知，定点醒来的认知导入等。

2.3 对于早醒的患者 汪师认为早醒患者多数伴有情绪问题，以不同程度的抑郁情绪多见，有研究发现抑郁症最早最突出的表现为睡眠障碍，其中以早醒、中间醒等症状为主[9]。临床还发现早醒者心理测评抑郁倾向达到58%，与抑郁严重程度相关[10]。治疗中要配合忆溯性人格问卷、明尼苏达多重人格量表、SCL-90的测量结果进行[11]，结合提纲式作业，找到患者心理问题。除了应用睡眠调节技术外，治疗还包括患者的人格再成长和情绪调控能力。还需注意辨别患者的抑郁情绪与失眠发生的先后，长期失眠会导致抑郁状态的产生，而抑郁状态也会导致失眠，二者在治疗上都需要相辅相成，但会有所侧重。

3 注重预防，辅以药物

汪师治疗失眠，在结束治疗前进行前瞻性的体验技术治疗。并在患者对药物依赖的情况下，辅以减药技术。

3.1 前瞻体验治疗 对于部分与人格相关的失眠患者，TIP治疗过程会加入“再成长治疗技术”，促其建立合理的认知模式，形成对睡眠、人际关系等的合理认知，这种对自我建设性的改变使得个体能够良好的应对外界各种刺激，避免病症反复。但是考虑到新的认知模式的不稳定性，在遇到重大刺激或是超出其防御能力的事件时，患者极有可能出现再次心理失衡，引发失眠和其他心理问题，因此，在治疗结束前后，汪师会根据患者的心身发展水平，根据其年龄特征和心理特征，对可能出现的事件进行预治疗，也就是前瞻体验治疗。这种治疗，既是对其他治疗技术的补充和巩固，也是对患者应对方式、处理问题的启发性引领。对避免病情反复起到防患于未然的作用。

3.2 顺其自然逐步减药 对于长期服用促眠药物已经对药物形成心理依赖的患者，汪师在使用TIP技术治疗的同时，会根据患者对药物的依赖程度使用减药技术。推进心理治疗的同时，逐渐减掉部分剂量，使患者在接受TIP技术治疗后感受到睡眠逐渐向好，减少从心理上对药物的依赖，睡眠信心增强，从而完全减掉药物，恢复自主睡眠。对于那些不愿再次服用镇静催眠药物，主动寻求中药治疗的患者，汪师则根据患者要求，结合病证，析病机定病位辨虚实，遣方用药。汪师认为，根据患者心理需求，辅以药物治疗，包括西药的减药方法，如果对患者的后续治疗有帮助，都是心理治疗，不能一味强调心理疗法而置患者的内心感受于不顾。应顺其自然，方为从容中道。

以上为跟师治疗失眠的心得，个中深奥，非一言所能述，但汪师治疗失眠，讲求有法有据，权衡有度，缓急有序，顺其自然，取得较好疗效，特作小结，以供参考。