一例45，X/46，XY染色体嵌合型胎儿产前诊断病例报告

卢洪涌，孙夏瑜，武坚锐，叶 婷，周 岩，薛慧琴，王亚香，张玉萍

（山西省妇幼保健院产前诊断中心，山西 太原 030013）

Turner综合征是常见的性染色体疾病，主要的临床表现为矮身材、原发性闭经、性发育异常、肘外翻、颈蹼等。病因为染色体核型呈45，X、或性染色体结构异常、或与45,X嵌合型的染色体核型。该病在活产女婴中发生率为1／2500～1／lO000[1]。45，X／46，XY作为特纳综合征的一特殊类型，患者有不同程度的性腺发育不良，临床表现复杂，经常性别不明。此外，患者因异常的Y染色体存在、发育不良的卵巢或睾丸组织，更容易发生性腺母细胞瘤。本文报告了我院一例45，X/46，XY产前诊断病例，并对相关研究进行文献复习，增强大家对这种特殊的特纳综合征的认知。

1 病例汇报

1.1 一般情况

孕妇女性，28岁，宫内妊娠18周，G1P0.孕期无有毒有害及放射性物质接触史。因产前筛查提示21-三体高风险（1/23），行NIPT检测提示性染色体减少。孕妇孕期其它各项检查均未见异常。经过产前门诊咨询，预约羊膜腔穿刺术，介入性产前诊断染色体核型结果为：45，X。经遗传咨询，孕妇选择终止妊娠。

1.2 胎儿情况

胎儿孕期超声检查未提示各种软指标异常，22周引产，引产儿外生殖器呈现男性外观，可见小阴茎，未见睾丸。因家属配合度较差未对引产儿进一步检查。

1.3 其它辅助检查

羊水细胞荧光原位杂交检测，对X染色体（绿色荧光）和Y染色体（红色荧光）杂交信号观察，计数50个细胞均见一个绿色荧光信号，提示该羊水样本FISH结果为45，X。引产后因胎儿外生殖器见男性外观，对传代培养的羊水细胞制片后再次FISH检测，增加计数到100个细胞杂交信号观察，可见8个细胞中存在一个红色信号和一个绿色信号，提示有Y染色体存在，其余92个细胞均只见一个绿色信号。最后修正诊断为45，X[92]／46，XY[8]。

2 讨论

胚胎的性别在受精卵生出是已决定，但在胎儿发育早期，携带XX与XY的胎儿具有类似的生殖结构原基，从妊娠第五周出现成对的生殖嵴到第7周具有双性分化潜能的性腺形成。大约妊娠于第6周，携带Y染色体的性腺开始表达SRY蛋白，启动睾丸形成的下游分子事件，抑制苗勒氏管的发育，胚胎发育为男性胎儿。如果这个时期没有SRY基因或者各种因素影响SRY蛋白表达，苗勒氏管没有被抑制，则胚胎发育为女性胎儿。本例中胎儿染色体核型为45，X[92]／46，XY[8]，虽然只含有少量的含Y核型细胞，但其携带的少量SRY基因还是抑制了苗勒氏管的发育。45，X/46，XY核型的形成机制与Y染色体在细胞分裂的过程中不能分离至子代细胞有关[2]。贺静等[3]报道的9例含有Y染色体的Turner综合征患者临床表型差异与核型中含Y的核型的数量、核型的嵌合比例有很大相关性，患者可由外表完全女性化、假两性畸形到完全男性化。性腺主要表现为单侧或双侧条索状性腺，偶尔可见双侧睾丸；病理学检查可见卵巢样性腺、条索状性腺、分化不良的睾丸、睾丸组织或无性腺等几种类型，有时同时存在多种组织成分[4]。Rosa等[5]认为45，X/46，XY患儿性腺组织与外周血无关而与性别表型一致。45，X/46，XY嵌合患者性腺存在多种类型[6]，通过超声或手术探查显示：睾丸、卵巢样性腺、无性腺均可发生。所有患者的性激素（睾酮、雌二醇）水平明显降低，促性腺激素（LH、FSH）水平明显升高。

睾丸组织则多见于外生殖器为阴茎的患者中，外周血染色体核型为45，X／46，XY嵌合的性发育异常者多表现为身材矮小，可能由于X染色体短臂上的矮小同源盒基因（SHOX）或其它基因单倍体剂量不足[7]，男性患者多为无精子症或少精子症，虽然有报道从男性患者睾丸组织中提取到有活力的精子，但未见患者有后代孕育[8]。有报道称45，X/46，XY患者有AZF（Azoospermia factor）基因的缺失，AZF基因的缺失可导致Y染色体的不稳定，睾丸分化不完全。如果性腺组织发育不良，则会发生性腺母细胞瘤，进展为恶性生殖细胞瘤风险增加。若病理活检可证实性腺母细胞瘤，应行性腺切除术[2]。

45，X／46，XY性腺混合发育不全的患者可出现与特纳综合征相似的临床表现，如身材矮小、心脏畸形等，但患者男性化和睾丸发育程度不同，因含46，XY染色体的细胞存在。对于确定存在Y染色体的特纳综合征患者推荐筛查Y染色体物质，因为有5%～30%的风险发展为性母细胞瘤，建议为含Y染色体的特纳综合征患者行性腺切除术。治疗则可在检测了解骨龄的前提下较早使用rhGH治疗以改善终身高，必要时予性激素替代治疗，尽早解决患者泌尿生殖问题，密切随访以及早发现生殖腺肿瘤。矮身材和发育不良的第二性征可影响患者心理健康，容易导致患者焦虑、被孤立的情绪，在生长激素治疗和性激素诱导后，身高增长和第二性征出现可帮助改善患者情绪。因此心理支持在诊疗过程中非常必要[9]。对于产前诊断过程中遇到的此类型胎儿，应对夫妻双方进行细致的遗传咨询服务，咨询过程应客观、全面，要避免对孕妇夫妻倾向性引导，使夫妻双方正确认识疾病的基础上自行对胎儿做出选择。