危重症患者肠内营养启动时机的研究进展

倪 璇，谭丽萍*

（1.江苏省苏州市苏州大学附属第二医院血管外科，江苏 苏州 215008;2.江苏省苏州市苏州大学附属第二医院护理部，江苏 苏州 215008）

危重症患者在遭受严重打击时，易产生代谢紊乱。与疾病相关的长期过度代谢，会增加未接受充分营养患者不良结局的风险。长期营养不良可致并发症发生率、再入院率、死亡率增加。因此，早期合理的营养支持尤为重要。在营养支持途径中,肠内营养被认为是首选的营养支持方式和手段。

1 危重症患者胃肠功能的病理生理机制

生理状态下，胃肠道具备完整黏膜结构、充足的血液供应、良好的胃肠运动。胃肠运动受神经、体液及Cajal间质细胞共同支配。食糜进入肠道后刺激上皮细胞分泌胃肠激素。胃肠激素通过中枢、外周和肠神经系统调节胃肠运动。病理状态下，疾病所引发功能障碍、胃电节律紊乱、胃肠激素分泌异常等造成胃肠功能障碍。营养支持对于危重症患者至关重要。相比于肠外营养（PN），肠内营养（EN）更价符合生理过程，运用更广泛。

2 影响危重症患者肠内营养启动时机的因素

2.1 血流动力学和内环境

危重症患者也往往伴发内环境紊乱，表现为水、电解质、酸碱平衡失调及血糖升高。过早的启动EN会加重内环境紊乱。既往认为应在完全复苏或血流动力学稳定后给予EN。近年来，多项研究支持血流动力学不稳定的患者也可以安全有效的开展EN，但具体的时机和剂量还存在争议。

2.2 胃肠功能障碍

危重症患者胃肠动力障碍的发生较为常见，表现为胃肠顺应性下降、蠕动减慢、排空延迟。患者易喂养不耐受反应，严重者甚至导致胃瘫。

2.2.1年龄因素 多因素回归[1]显示年龄每增加10岁，腹泻的风险增加0.3倍，便秘的发生率增加0.6倍。单因素分析示[2]年龄≤40岁组肠鸣音恢复时间、第一次排便、排气时间均短于年龄＞40岁和60岁组。

2.2.2药物因素 多巴胺、肾上腺素和血管加压素能够减少胃肠道血流量。三代头孢易引起菌群紊乱，喹诺酮类抗生素存在胃肠道副作用，均会造成胃肠动力障碍。多重耐药菌与胃肠功能障碍之间存在显着相关，在耐多药的耐药菌培养患者中，胃肠功能紊乱发生的频率更高。

2.2.3手术因素 术后胃瘫综合症是一种手术治疗后，以胃部功能紊乱为主要特点的排空延迟。常见于胃大部切除、胰十二指肠切除、胆囊切除等腹部手术，有关PGS的确切发病原因阐述尚不明确。

2.2.4机械通气 长时间的通气致胸腔内压(ITP)、腹内压（IAP）的升高。IAP与EN不耐受的发生呈正相关,IAP越高，发生喂养不耐受症状的数量越多[3]。

2.3 医护人员因素

医护人员的年资、沟通的有效性、对营养认知程度，也常常影响EN的启动。绝大多数中高级医护人员会在48h启动EN，但仍然有20%的医护人员首先考虑PN或者联合营养[4]。

3 临床肠内营养启动时机的研究

3.1 神经系统

54.00%脑血管疾病患者能够在24h内恢复胃肠动力功能[5]。Meta分析[6]示72h内启动EN能降低神经外科重症患者病死率及肺部感染、胃出血、颅内感染发生率。

3.2 消化系统

直肠癌患者术后12h行EN，无不耐受现象的发生[7]。肝胆外科术后患者24h启动，营养指标更优[8]。

3.3 呼吸系统

重症肺炎患者入ICU24-48h后启动EN，免疫指标更优[9]。肺癌术后第1-5d经鼻肠管滴饲营养液能降低肺部感染的风险[10]。

3.4 循环系统

先天性心脏修复后可立即开始EN。发生循环衰竭的患者在使用血管加压素48h后启动EN营养，不会增加缺血性并发症的发生。

3.5 内分泌系统

糖尿病酮症酸中毒（DKA）患者入院后给予速效胰岛素类似物联合经胃管滴液治疗，有利于控制血糖[11]。

3.6 其他

脓毒症[12]、多发伤[13]患者24-48h内启动临床疗效更优。

4 小结与展望

综上所述，危重症患者早期EN的优势越来越显著。由于疾病的复杂性及患者的异质性，EN启动时机仍然受到多方面的制约。在未来，如何考虑这些影响因素的基础上，尤其是胃肠功能障碍出现仍然是临床治疗面临的难点，需要临床研究进一步完善。医护人员也应该加强学习、通力合作、制定更加具体的、个体化的EN实施策略，优化EN的启动。