全身麻醉恢复期呼吸道的护理干预

黄宝珠，吴湘波，毛小燕

（中山大学孙逸仙纪念医院，广东 广州 510120）

麻醉复苏室（PACU）是对手术麻醉后恢复期病人进行严密观察和监测，继续治疗直至病人的生命体征恢复稳定的场所。全身麻醉复苏期预防呼吸道并发症的发生是保障手术成功、确保复苏期安全的重要保障[1]。2018年1月～2018年6月，我院入PACU气管内全麻带管患者4214例，本文通过对4214例气管导管患者呼吸道的护理干预分享如下：

1 资 料

1.1 一般资料

2018年1月～2018年6月我院PACU收治4214例全麻带管患者，男1528例，女2686例，年龄18～89岁，其中18～40岁1150例，41～60岁2044例，61～70岁706例，71～80岁265例，81～89岁49例。ASA分级：I级268例，II级2926例，III级1005例，IV级15例。

1.2 方法

麻醉方法为静吸复合+气管插管、全凭静脉麻醉+气管插管、硬膜外+静吸复合+气管插管。术中维持麻醉用药七氟醚、异丙酚、瑞芬太尼于手术结束时停止使用。

2 护理干预措施

2.1 气管导管拔除前

2.1.1 用物准备

呼吸机、心电监护仪、中心负压系统、供氧系统处于备用状态，备好吸痰、约束、再次插管的用物，备好常用的急救物品。

2.1.2 气道支持

根据患者体重及病情设好呼吸机参数：呼吸模式（SIMV）、潮气量VT6-8ml/kg、呼吸频率f12-15次/分、吸呼比1：1.5-2.5、吸入氧浓度Fio250%。患者入PACU后先接呼吸机辅助通气，观察胸廓起伏情况，听诊双肺呼吸音，妥善固定气管导管及呼吸机管道；患者自主呼吸恢复，予中高流量5-10L/min气管导管内吸氧。

2.1.3 与麻醉医生交接

患者年龄、诊断、既往病史、过敏史、手术方式、是否困难气道、气管插管外露刻度、术中生命体征、异常情况处理、出入量、具体用药情况。

2.1.4 维持气道通畅

患者血压在100/50mmHg以上，常规予丙泊酚（0.25-0.5mg/kg ）IV2min后抽吸口腔分泌物，必要时抽吸气道分泌物。

2.1.5 低氧血症

检查气管导管的位置、深度、清除呼吸道分泌物；加大吸入氧浓度，适当增加肺泡有效通气量；查血气分析，必要时给予甲强龙IV。

2.1.6 高二氧化碳血症

继续予镇静，IPPV正压通气，增大潮气量，加快呼吸频率，定时查血气分析，根据血气分析结果调整呼吸机参数，二氧化碳分压恢复正常或接近正常时给予停止镇静，待自主呼吸恢复后给予气管导管内吸氧。

2.2 拔除气管导管

2.2.1 适时拔除气管导管

右美托咪定单次用药可抑制拔管期应激反应，减少呛咳[2]，术毕右美托咪定停用＞2h，HR＞60次/分，再给予右美托咪定0.15-0.3ug/kg15min内静脉泵注。根据患者恢复自主呼吸的情况，予停呼吸机辅助呼吸，予气管导管内吸氧。患者末次使用肌松药时间≥1h,有吞咽反射、自主呼吸恢复、神志清醒、经过停氧测试（停氧5-10min，血氧饱和度≥95%或达到术前水平），评估无拔管后引起气道梗阻的因素存在，予拔除气管导管，中高流量鼻导管或面罩吸氧，拔管后根据需要再次抽吸口腔分泌物。

2.2.2 取舒适体位

患者清醒后，血流动力学稳定无禁忌症者给予30°半卧位。半卧位能够提升患者胸廓下部以及膈肌之间的活动空间，此体位便于肺底部组织舒张，增加患者肺部与气体的接触交换面积，有效促进血氧循环[3]，提高患者血氧含量及有助于缓解疼痛。

2.3 气管导管拔除后：常见并发症的观察及处理

2.3. 1 舌根后坠

全麻药物作用未完全消失，使病人在拔出气管导管后下颌骨、舌肌松弛，加之舌体因重力作用而后坠堵塞上呼吸道。处理：①立即托起下颌，提高吸入氧浓度；②必要时置入口咽或鼻咽通气道，保持呼吸道通畅。

2.3.2 低氧血症

由于麻醉药和肌松药的残余作用、疼痛、高龄、术后寒战、术中头低位、手术时间长均可加重术后低氧血症的发生率。患者清醒后要鼓励其咳嗽、排痰，各种护理措施要尽可能集中完成，减少对呼吸道的刺激，充分供氧，保持呼吸道通畅[4]。处理：①寻找原因对症处理；②氧治疗：加大氧流量面罩吸氧；③自主呼吸病人上述方法不能纠正，可采用辅助呼吸；④发生肺水肿者：利尿、限制输液量及血管扩张剂的应用。

2. 3.3 呼吸道分泌物、血痰堵塞呼吸道

①吸痰用物处于备用状态，及时予抽吸，动作轻柔，每次抽吸时间＜15秒；②鼻咽手术后渗血及时予抽吸，通知手术医生予对症处理；③气道分泌物多且稀薄，给予长托宁0.5mg-1mgIV；④同时面罩吸氧，维持良好的SPO2，防止心血管意外及呼吸系统并发症。

2.3.4 喉痉挛 临床表现

①吸气性喉鸣,呼吸道梗阻；②吸气用力增加,带有高亢的喉鸣音。预防：①防止气管内分泌物和胃内容物反流引发刺激；②避免吸痰管的直接刺激，动作轻柔；③避免清醒操作，必要时给予异丙酚镇静后进行抽吸口咽分泌物；④有哮喘或过敏史者地塞米松5-10mgIV；④甲状腺切除、扁桃体切除、UPPP等高风险手术患者，小儿、体胖、饱胃后的急诊患者需清醒拔管。喉痉挛的处理：①停止刺激性操作，轻度喉痉挛轻抬下颌可缓解；②中度喉痉挛静脉注射小剂量的丙泊酚（0.25-1mg/kg)或吸入七氟烷，面罩气道持续正压通气(CPAP)或间歇性正压通气(IPPV)；③严重喉痉挛或声门完全闭合者，大剂量丙泊酚（1-2mg/kg)静脉注射，应立即环甲膜穿刺通气，或琥珀胆碱l.0～l.5mg/kg静脉注射或4.0mg/kg肌肉注射后行气管插管；④心跳骤停：CPR。

3 结 果

气管内全麻4214例带管患者，气管导管拔管时长22min，PACU 留室平均时间59 min。5例非计划转ICU进一步治疗，余按原计划转出PACU。

麻醉复苏期患者极易出现呼吸系统的问题，因此，护理干预过程中，以患者为中心，密切观察病情，落实呼吸道管理措施，对减少全身麻醉恢复期患者预防呼吸道并发症的发生，保障手术成功、确保复苏期安全有重要的作用。