中医药治疗失眠的理论与临床研究概况

许晓伍 吕薇 肖佩琪 孙权 刘凤岚

(1 广州中医药大学基础医学院，广州，510006； 2 广州中医药大学深圳临床医学院，广州，510006)

失眠是指不能获得正常睡眠为特征的一种病症，轻者有入睡困难或睡后易醒，醒后不能再寐，时寐时醒等，重者彻夜不能入眠。在中医药的发展史上，不同的时代都有一些名医名家对失眠都作出了各自的论述，总体而言，由于脏腑机能紊乱、气血失和、阴阳失调导致心神失养或心神不安，进而失眠发生，其基本病理变化总属阳盛阴衰，阴阳失交[1]。现代医学把失眠作为睡眠障碍的一个重要组成部分，而睡眠障碍也是精神疾患的主要表现形式。中医从神论述失眠历史久远，故本文对中医理论中的“神”学说在失眠中的作用和地位进行重点阐述，同时对历史上不同时代的医家对失眠的论述包括失眠的病因病机及其论治进行综述如下。

1 “神”学说与失眠

失眠与“心藏神”的功能失常密切相关。《黄帝内经》论治不寐中考虑的“神”这一因素是《黄帝内经》睡眠理论的重要组成部分。中医的“神”学说认为，神是人体生命活动的主宰及其外在总体表现的统称。神的内涵是广泛的，既是一切生理活动、心理活动的主宰，又包括了生命活动外在的体现，其中又将精神、意识、思维活动归纳为狭义之神的范畴[2]。《灵枢·营卫生会篇》曰：“卫气不得人于阴，常留于阳，留于阳，则阳气满，阳气满，则阳跷盛；不得入于阴，则阴气虚，故目不得瞑”。此即说明不寐乃人体阴阳不交，而神不安其室引起的病理变化。

心藏神，又称心主神明或心主神志，是中医藏象学说的经典立论，最早见于《黄帝内经》。《素问·宣明五气篇》记载“心藏神”。《素问·灵兰秘典论》谓：“心者，君主之官，神明出焉”。中医理论将“神明”不仅归属于五脏，而且主要归属于心的功能。正是由于心所藏之神的重要作用，心才被称为“心者，五脏六腑之大主，精神之所舍也”(《灵枢·邪客》)。《素问·六节藏象论篇》称：“心者，生之本，神之变也”。也明确指出心在脏腑功能活动和精神活动中的主导地位。

心藏神的生理功能与心主血脉的生理功能密切相关。《灵枢·本神》：“心藏脉，脉舍神”，“脉何以能舍神?”“夫脉者，血之府也”。血府之脉畅通既是心主血的保证，又是心主神志功能正常之必须。心主血脉，全身之血统属于心。心血充盈，则神志清晰，思考敏捷，记忆力强，精神充沛。故“血脉合利，精神乃居”(《灵枢·平人绝谷》)。《灵枢·营卫生会》曰“血者，神气也……血气者，人之神”等等，这些论述无不说明“血”是神志活动的物质基础[2]。心主血脉是心的重要的生理机能，同时也是心藏神的物质基础[3-5]。正是因为心具有主血脉的生理功能，所以才有主神志的功能。

《黄帝内经》以后，中医以五脏为中心的藏象理论已经确立。心藏神是中医藏象学说的核心内容，同时，藏象学说又把脑的生理病理统归于心，认为心脑相关[2,6]。在藏象体系范畴中，脏腑的结构与功能是无法截然分开的,二者完整统一。这是藏象理论的精要所在，也是藏象理论强大生命力所在。故藏象学说以整体观为指导思想，将分属于五脏与奇恒之腑的心与脑看作一个整体。心与脑在结构与功能诸多方面密切相关。血脉是心脑相关的内在物质基础,神是心脑相关的外在表现,脉络是心脑相关的结构基础[7]。

以整体观为特征的中医藏象理论认为心脑密切相关，二者在人体的精神活动调节及发病中具有重要的地位，这一观点也为中医基础及临床所证实。古籍对脑功能亦有明确记载，如《灵枢·海论》曰“脑为髓之海”，“髓海有余，则轻劲多力，自过其度；髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”。即脑为髓海与人的精神思维意志活动有关。《素问·脉要精微论》云：“头者，精明之府，头倾视深，精神将夺矣”。明确指出头脑是神志活动之所。《黄帝内经》的这些论述说明当时对脑与神的关系已经有所认识[8]。

张仲景《金匮玉函经》说：“头者，身之元首，人神所注”。张介宾《类经疾病类》注云：“五脏六腑之精气，皆上升于头，以成七窍之用，故头为精明之府”。西汉《春秋元命苞》中有“人精在脑”“头者神之所居”的记载。宋·陈无择《三因极一病证方论》：“头者，……，百神所聚”。都论述了脑与神明有关。清·程杏轩《医述》提出：“脑藏伤，则神志失守”。上述说明脑和心在人体的精神活动调节和发病中都具有非常重要的关系。

明清时代对脑在精神神志方面的认识有进一步发展。《景岳全书·不寐》认为，“寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐”。即正常睡眠是在心神的主导下，阴阳之气自然转化的结果。若这一规律遭到破坏，失眠即可能发生。因此在治疗上应以安神为基本法则，再结合不同病因病机进行辨证施治。“神明之心……主宰万事万物，虚灵不昧”(《医学入门·脏腑》)，实质为脑。心藏神，脑为元神之腑；心主血，上供于脑，血足则脑髓充盈；故心与脑相通[2]。李时珍于《本草纲目》中直接提出了“脑为元神之府”论。清·汪昂的《本草备要》阐述说：“人之记忆，皆在脑中。小儿善忘者，脑未满也；老人健忘者，脑渐空也”。《见闻录》亦云：“今人每记忆往事必闭目上瞪而思索之，此即凝神于脑之意也”。故王清任《医林改错》以解剖观察和临床实践为依据，提出“灵性记忆在脑”之说。清代林佩琴在《类证治裁·不寐》中亦说：“阳气自动而之静，则寐；阴气自静而之动，则寤；不寐者，病在阳不交阴也”。

中西医汇通家张锡纯溯源《黄帝内经》后提出“神明之功用，原心与脑相辅而成”；神明又有体用之分，“神明之体藏于脑，神明之用发于心”。神志活动的产生，是由脑而达于心，由心而发露于外，神明往来于心脑之路，心气人脯，心脑神明贯通，才能产生思维意识并支配其相应行为。张氏认为心脑共为神明之府，又有血脉相通，故“一处神明伤，则两处俱伤”，脑之神明伤，可累及于心；心之神明伤，可累及于脑，这些认识与话医“脑心综合征”“心脑综合征”等理论不谋而合，心神与脑神具有密切关连的生理机制[9-12]。“心脑息息相通，其神明自湛然长醒”(《医学衷中参西录·痫痉癫狂门》)。心有血肉之心与神明之心，血肉之心即心脏。心主血脉是神志的基础，心主血脉的功能失调，是心脑发病的物质基础。脑为奇恒之府，充养脑髓，脑得心血则功能正常，调节全身各个系统的功能，心脑疾病常同时发展[13]。临床上脑病可从心论治，或心脑同治[2，14-15]。

2 失眠的病因

失眠的病因是多方面的，也往往是多种病因的综合作用。《素问·至真要大论》曰：“夫百病之所生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也”。《灵枢·顺气一日分四时》记载“夫百病之所生者，必起于燥湿、寒暑、风雨、阴阳、喜怒、饮食、居处。气合而有形，得脏而有名，余知其然也”。

失眠与其他疾病的发生一样，引发失眠的原因较多，常见的有思虑及劳倦过度、七情所伤、内扰心脾、饮食失调、气血失和、致使心神不宁，而导致失眠。《金匮要略·心典》曰：“人寤则魂寓于目，寐则魂藏于肝，虚劳之人，肝气不荣，则魂不得藏，魂不藏，故不得眠”。指出了肝气亏虚是造成不眠的原因之一。《景岳全书·不寐》记载“真阴精血不足，阴阳不交，而神有不安其室耳”。“……劳倦思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无所主，所以不眠”。经过长期的临床观察，患失眠症的以中老年者为多见，认为本病症主要与心脾肝肾之虚损有关，究其原因主要与长期的精神情绪紧张，工作、生活压力大等有关，进而耗伤心血，损及肝脾肾诸脏，引发虚劳，虚烦而产生失眠。但归结起来失眠基本的病因不外乎以下几个方面：1)外感六淫；2)内伤七情；3)饮食劳倦；4)气血亏虚。这与现代医学对失眠的病因认识也基本是一致的。

3 失眠的病机

3.1 《黄帝内经》睡眠理论对失眠机制的研究

失眠属于“不寐”“少寐”“不得卧”“目不瞑”等范畴。《黄帝内经》主要从阴阳营卫之气和脏腑理论阐释睡眠的产生，奠定了睡眠理论的中医学基础，对于临床失眠的诊治具有很大的指导意义。《黄帝内经》对于睡眠异常的病因病机及其症状都进行了详尽的叙述，情志所伤、久病体虚、劳逸失度、饮食不节、五志过极、心胆气虚等均能引起阳盛阴衰，阴阳失交，阳不入阴而不寐。导致“不寐”“目不瞑”“不得卧”的主要因素包括以下三种[16]。1)他病影响，卫气受阻。其他病症影响卫气的正常运行，卫气不得入于阴分，阴气虚弱不能敛阳，阴阳不交，故不寐。2)邪客脏腑，气机失常。邪气客于脏腑，如影响肝脏的藏血功能、脾胃的运化和统血功能，则血运不畅，卫气不能正常运行，营卫不和，卫气不能入阴，于是“不得卧”。3)脏腑损伤，阴阳不和。脏腑损伤，致使卫阳运行出现障碍，阴阳失交，则“目不瞑”。

3.1.1 阴阳不交 中医内科学规划教材认为，失眠的病因虽多，但其病位主要在心，其病理变化，总属阳盛阴衰，阴阳失交。《灵枢·口问》记载“阳气尽，阴气盛，则目瞑。阴气尽而阳气盛，则寤矣”。人与阴阳天地相应，昼醒而夜寐，任何因素，只要致使阴阳不能顺利转变，阳不入阴或人体不能适应自然节律的变化，就可导致失眠发生。《灵枢·大惑论》云：一方面，“卫气留于阴，不得行于阳，留于阴则阴气盛，阴气盛则阴跷满，不得入于阳则阳气虚，故目闭也”。另一方面，“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则跷脉盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣”。现代研究也认为失眠的发生与卫气的运行失常密切相关，营卫有病，营卫运行失和，导致失眠[17-18]。

3.1.2 营卫不和 中医睡眠理论充分考虑了天人相应的概念，综合了自然界和人体多种影响因素，这在很大程度上肯定了睡眠多元性的发生机制。这一机制的中心环节是营卫二气的作用，营卫之气的循行失其常度则不寐。水谷精微可化生营卫之气。《灵枢·营卫生会》曰：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫”。又云：“营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会，阴阳相贯，如环无端。卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为昼夜。故气至阳而起，至阴而止……日西而阳衰，日入阳尽而阴受气矣。夜半而大会，万民皆卧，命曰合阴。平旦阴尽而阳受气，如是无已，与天地同纪”。上述记载意即，营行脉中主内守,卫行脉外主外御,营卫的正常循行是人体处于阴阳平衡的条件之一，同时营卫之气的循行与睡眠关系密切。

营卫之气的运行各有法度，而营卫之气的调和是正常睡眠的基础，如若营卫不和，则容易发生不寐。张景岳《类经·疾病类》记载“凡人之寤寐，由于卫气，卫气者，昼行于阳，则动而为寤；夜行于阴，则静而为寐”。《灵枢·邪客》亦云：“厥气客于五藏六腑，则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷满，不得入于阴，阴虚，故目不瞑”。邪气侵入人体，内扰脏腑之气，卫气奋起抗邪于外，卫气不能入于阴分而浮盛于体表，脏腑之精气虚于内，神气不得内守而不寐。

3.1.3 气血亏虚 不寐可发生于不同年龄段，尤其以老年居多。心主血脉，主神明；《灵枢·八正神明论》“血气者，人之神，不可不谨养”。脾为后天之本，可化血统血，若生血不足，统摄无权，则心血亏耗；思虑太过，耗伤心血，脾运化与统血无权，则心脾气血两虚，于是不寐。《灵枢·营卫生会》记载“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩……，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑”。《景岳全书·不寐》曰：“血虚则无以养心，心虚则神不守舍，以致终夜不寐，及忽寐忽醒，而为神魂不安等证”。“……凡人以劳倦思虑过度者，必致血液耗亡，神魂无主，所以不寐”。《景岳全书·不寐》指出：“劳倦思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无主，所以不眠”。《类证治裁·不寐》云：“思虑伤脾，脾血亏虚，经年不寐”。《灵枢·营卫生会》曰：“其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑”。以上说明，心脾不足则血虚，血不养心则神失其主而不寐。

3.1.4 脏腑功能失调 脏腑功能失调，血不养心，心不藏神，神魂失去静藏而躁动不宁则为不寐。《素问·逆调论》曰：“人有逆气……不得卧……是阳明新逆也。阳明者，胃脉也。胃者，六腑之海，其气亦不行。阳明逆，不得从其道，故不得卧也”。“阳明者，胃脉也，胃者六腑之海，其气亦下行，阳明逆不得从其道，故不得卧也”。《下经》曰：“胃不和则卧不安”。肝藏魂，其魂随寐而出入游返于内外，如邪热扰肝，气机不发，则魂不入肝，反张于外，神不安居而致不寐。《素问·刺热》曰：“肝热病者……胁满痛，手足躁，不得安卧”。肝胆互为表里，故《太平圣惠方·治胆虚不得睡方》记载“夫胆虚不得睡者，是五脏虚邪之气干淫于心。心有忧奎，伏气在胆，所以睡卧不安。心多惊惧，精神祛弱，盖心气忧伤，肝胆虚冷，致不得睡也”。《素问·病能论》还记载“肺气盛则脉大，脉大则不得偃卧”。

自《黄帝内经》之后，中医以五脏为中心的藏象理论已经确立，历代医家对失眠病机也进行了探讨。

心藏神是中医藏象学说的核心内容。《景岳全书·不寐》提出失眠与“心藏神”的功能失常密切相关，并将失眠病机概括为有邪与无邪两类，“不寐证虽病有不一，然唯知邪正二字则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气不足耳。有邪者多实证，无邪者皆虚证”。《灵枢·营卫生会》曰：“血者，神气也”；“血气者，人之神”(《八正神明论》)，说明“血”是神志活动的物质基础。

《伤寒论》和《金匮要略》将失眠病因分为外感和内伤两类，提出“虚劳虚烦不得眠”。王焘《外台秘要》和孙思逸《备急千金方》等提出了胆寒不得眠。《圣惠方》认为胆虚不眠为“五脏虚邪干淫于心”。这些论述从不同角度丰富了失眠的病因病机，为后世医家对失眠的辨证论治提供了很好的参考。

3.2 现代中医理论关于失眠的研究 近年来，中医药在研究失眠的病因病机方面做了大量工作[19]。总体而言，失眠的病因可概括为虚实两端。

情志不遂，肝气郁结，气滞血瘀，心火偏盛，或痰火内扰，胃气不和导致脏腑气机升降失调，阴阳不循其道，阳气不得入于阴，心神不安所致者多为实证失眠；若因老年体衰，一方面，肾精亏乏，则心火失济，火扰心神，魂不守舍，则产生失眠，另一方面，肝肾阴亏，则相火亦亢而上扰心神，营血不足则心火内炽，神不守舍，或精血不足，胆气虚怯，决断失职，神魂不定所致者多是虚证失眠。其中脏腑虚损，精血不足，是产生虚证失眠的直接原因，也是实证失眠致病之邪产生的基本条件。当然，失眠之虚实可相互转化。若彼此相互影响，则失眠可迁延不愈。研究认为[20，21]，导致失眠的病因主要为七情所伤、饮食失节和劳倦过度及病后体虚所致心、胆、脾、肾的阴阳失调，病理性质总属阳盛阴衰、阴阳失交；失眠多属火热为患，上扰心神，或痰火内扰，心神失宁，或心肾不交，肾火上炎，或五脏阴亏，神明失养[22]。

其中尤以情志所伤最为多见，病位则以心、肝、胆、脾、胃为主。肝脏的生理功能主要包括肝藏血和肝主疏泄，两个生理功能与失眠有着密切的关系。肝脏具有贮藏血液和根据生理情况调节各脏腑组织器官血流量的功能，肝主疏泄是指肝具有维持全身气机疏通畅达，通而不滞，散而不郁的生理功能。睡眠有明显的生物节律性，这一生物节律性的调控需要肝藏血来完成。肝在人体的生理和病理的变化过程中，具有十分重要的作用[23]。五志过激，劳逸起居失度等各种原因，导致肝之疏泄和藏血功能失调，这种节律性就会被打破，人动血不能归于肝脏，人就不能按时睡眠。有报道认为[24-26]肝的阴阳失衡，气血失和是失眠的基本病理特征，情志因素是引发失眠症的主要原因。《素问·五脏生成论》记载：“故人卧，血归于肝，肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄”。王冰注曰：“肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏”。失眠患者多有急躁易怒、易激惹、心中烦乱不安等情志障碍，并且从肝论治失眠后症状有明显好转[27]。

从痰瘀交阻论治失眠也是一个方向[28]，因痰生热，痰热上扰心神不宁而致失眠。肺的功能失调也可引起失眠，既可以直接影响心神，亦可以间接通过影响肝、脾的功能而致心神不安或失养，最后导致失眠[29]。研究发现，失眠临床的辨证分型主要以气血亏虚、肾阴不足、气滞血瘀三型为主，其中又以气滞血瘀型最为常见[30]。刘彦延等[31]经过长期临床观察，认为失眠主要为痰热内阻所致，多侵犯少阳和阳明两经，基本为多火多痰之候。此外，失眠症还与五神的病理改变及情志过极有密切关系[32]。

4 失眠的辨证论治

4.1 古代医家对失眠的辨证论治 不寐之名最早见于《难经》，曰:“老人卧而不寐，少壮寐而不痞者，何也？……老人血气衰，……故昼日不能精，夜不得寐也”。

《黄帝内经》中称为“目不瞑”“不得眠”“不得卧”，并认为失眠原因主要有2种：一是其他病症影响，如咳嗽、呕吐、腹满等，使人不得安卧；二是气血阴阳失和，使人不能入寐。《灵枢·邪客》又云：“……阴虚，故目不瞑。黄帝曰：善。治之奈何？伯高曰：……饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至”。《灵枢·大惑论》亦记载“黄帝曰：病而不得卧者，何气使然？岐伯曰:卫气不得人于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不得瞑矣”。《素问·逆调论》记载有“胃不和则卧不安”。《素问·评热病论》曰:“诸水病者，故不得卧，卧则惊，惊则咳甚也”。

《类经》云:“凡五藏受伤，皆能使卧不安……五藏主藏精者也，藏有所伤则精有所失，精有所失则神有所不安”。

汉代张仲景《伤寒论》及《金匮要略》中将其病因分为外感和内伤两类，提出“虚劳虚烦不得眠”的论述，至今对临床仍有指导意义。后世以《景岳全书·不寐》对失眠病机的论述最为中肯，“不寐证虽病不一，然惟知邪正二字尽矣。盖寐本乎阴，神其主也。神安则寐，神不安则不寐。其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳”。张氏擅用夜交藤来治疗失眠。夜交藤，性平无毒，味甘微苦，入心、肝经，功擅引阳入阴，可调和阴阳、养心安神，临床常用于治疗失眠，是古代医家和现代中医治疗失眠使用最多的药物。《景岳全书》：“多眠者生用，不眠者炒用。……安神养知……收敛魂魄。

明·李中梓《医宗必读》对不寐证的病因及治疗提出了比较全面的论述。“不寐之故，大约有五：一曰气虚，六君子汤加酸枣仁、黄芪；一曰阴虚，血少心烦，酸枣仁一两、生黄芪五钱、米二合，煮粥食之；一曰痰滞，温胆汤加胆南星、酸枣仁、雄黄末；一曰水停，轻者六君子汤加石曹蒲、远志、苍术，重者控涎丹；一曰胃不和，橘红、甘草、石解、获荃、半夏、山植之类。大端虽五，虚实寒热互有不齐，甚而明之，存乎其人耳”。

明·戴元神《证治要诀虚损门》提出“年高人阳衰不寐”之论。

形成不寐的原因很多，《景岳全书·不寐》对形成不寐的原因作了很好的论述：“不寐虽病有不一，然惟知邪正二字则尽之矣。有邪者多实，无邪者皆虚”。临床上的心脾两虚，阴虚火旺，心胆气虚为虚证，肝郁化火，痰热内扰为实证。

清代《冯氏锦囊卷十二》提出“壮年人肾阴强盛，则睡沉熟而长，老年人阴气衰，则睡轻微易知”。说明肾的阴阳盛衰与失眠有关。

清末医家汪必昌《医阶辨证》，对寐、瞑、卧、安四证从病名含义和发病学角度进行了考辨。“不寐，夜常痞也。阴虚神清不寐，痰扰神昏不寐。不眼，夜目不闭也。卫气不入于阴目不瞑；阳邪入于阴，烦躁不得瞑；汗后虚烦不得瞑、不得卧，身不得卧也。水气，卧则喘之，故不得卧。卧不安，反侧不得安卧也。邪热在阳明”。

4.2 现代医家对失眠的辨证论治 现代医家根据中医经典理论和历代名医名家的论治经验，纷纷展开了多角度和多层次的辨证论治，在治疗失眠方面做了大量工作，且疗效显著[33-38]。

中医理论认为，心在人体的精神活动调节和发病中都具有非常重要的关系，且藏象学说将分属于五脏与奇恒之腑的心与脑看作一个整体，心与脑在结构与功能诸多方面密切相关。以整体观为特征的中医藏象理论认为心脑密切相关，二者在人体的精神活动调节及发病中具有重要的地位，这一观点也为中医基础及临床所证实。

心主血脉是心的重要的生理机能，同时也是心藏神的物质基础。正是因为心具有主血脉的生理功能，所以才有主神志的功能。“心脑息息相通，其神明自湛然长醒”(《医学衷中参西录·痫痉癫狂门》)。心有血肉之心与神明之心，血肉之心即心脏。“神明之心……主宰万事万物，虚灵不昧”(《医学入门·脏腑》)，实质为脑。心藏神，脑为元神之腑；心主血，上供于脑，血足则脑髓充盈；故心与脑相通。临床上脑病可从心论治或心脑同治。

心主精神、思维、意识活动，心神失调，阳不入阴，神不守舍，可致失眠；引起心神失调的原因很多，皆可影响心神，因此从心辨证对治疗失眠病证有着极其重要的临床意义[39]。失眠包括心之实证、心之虚证两类。心之实证主要包括邪热扰心、痰热扰心、瘀血内阻三个证型，可分别选用《伤寒论》栀子豉汤加黄连、酸枣仁、甘草，《六因条辨》黄连温胆汤加酸枣仁、夜交藤、合欢皮和《医林改错》血府逐瘀汤加酸枣仁、夜交藤、远志进行加减治疗。心之虚证包括心气虚、心阳虚、心血虚、心阴虚四个证型，可分别选用《医学心悟》安神定志丸加紫石英、酸枣仁、小麦、大枣，《伤寒论》桂枝甘草龙骨牡蛎汤加党参、酸枣仁、远志，《古今医统》养心汤加酸枣仁、远志、合欢皮或《金匮要略》甘麦大枣汤加酸枣仁、远志，《摄生秘剖》天王补心丹或《金匮要略》百合知母地黄汤加酸枣仁、小麦、大枣或《伤寒论》黄连阿胶鸡子黄汤加酸枣仁、夜交藤来进行辨证加减治疗。

由于失眠病因复杂,在现代医学诊断疾病的基础上，于睿教授强调了心在失眠治疗中的重要性，辨病分清虚实，治病应标本兼治，主张辨病与辩证相结合，以疏肝泻火，镇心安神，补益心脾，养心安神为治疗的总原则，确立主方用药[40]。不寐病在心神，神守舍则寐，神不守舍则不寐，其病机不外乎心神失养和心神受扰两大类。治疗方面除心神失养属虚当从补虚着手外，对心神受扰类多从火(热)论治，因心神受扰的不寐，其病机与阴阳失交，阳不入阴，阳盛或阳盛阴衰有关，其病性多属火，或为实火、或为虚火，故从火论[41]。不寐病位均在于心，其责均在于火，心主神志，又为火脏，火之失常，或太过，或不及均可影响心脏的正常生理活动，使神不守舍，终成不寐之疾。因此在辨证治疗上，无论虚实或虚实夹杂，均应从火论治，或清心泻火以安神，或温阳培火益气而安神定志[42]。也有的报道认为，辨证应以虚实为纲，其中火、热、气、血之壅塞则为实，而气、血、精、津之不足为虚[43]。因为失眠的病位在心，亦涉及肝脾肾三脏，病机关键为阳不入阴；故在治疗上应补虚泻实、平衡阴阳、调和营卫为原则。

肝失疏泄在失眠的发生过程中也扮演着一个非常重要的角色。肝主疏泄，调畅情志，若情志失常，则肝气不能调达，气机失常，终致气血紊乱，阴阳失交，最终导致不寐。李怀美[44]即从肝论治失眠，从大多数患者的临床表现来看，失眠的最大问题就是不能获得正常睡眠，除此以外其他症状大多是精神情志方面的变化，如烦躁易怒、多梦、头胀头痛，或心情抑郁、悲伤欲哭等。失眠患者多表现为情绪方面的变化，精神刺激应为主因，故多可从肝论治，徐明涟教授用调肝法治顽固性失眠，其目的正在于恢复正常的气机升降出入运动，使阳交于阴，阴阳和调，则顽症自愈。肝之疏泄功能正常，肝胆气机调畅，则气血充盛，精神焕发，心情舒畅，善于谋虑，思维与动作敏捷，寐寤有时[45]。也有报道指出[46]，情志内伤是失眠的病因，心神不安是失眠的病机，肝为起病之源，心为传变之所，因而治疗失眠当从心肝两脏入手，共同调治，并在临床上将失眠分为心肝气滞证、心肝血瘀证、肝火扰心证、心肝血虚证、阴虚火旺证来进行治疗。失眠的主要病位在肝，应以平肝治血安神法为主。因为情志因素是引发失眠的主要病因，而脏腑功能失调导致气血失和是失眠发生的关键，同时也常涉及心脾肾三脏[47]。也有的学者提出，失眠应从肝论治，必须统顾五脏兼证，不能单纯以寐与不寐而立法处方用药，只有分清主次、先后和虚实的不同情况，标本兼治才能取得好的疗效[48]。当然，临床上对不寐采纳“从肝论治”取得较好的疗效[49]。

失眠的发生与心、肝二脏的关系密切，但其他脏腑也不应忽视。赵素丽[50]等提出失眠应从脾胃论治。痰浊生成，随气升降，无处不到，或滞留血脉，血行不畅，神失所养而发本病；或痰浊上犯，上蒙清空，伤及元神；或郁久化热，扰动心神而致心神不安、阴阳失调产生失眠，故常选用四君子为基础方加以化裁。当然，临证之际在把握“从脾论治”这条主线之时也应顾及其他兼证。历代医家对于失眠论治颇详，大多认为主要病位在心，主要涉及脏腑有肝、胆、肺、肾，而张聪颖[51]等转而从脾胃论治。“胃不和则卧不安”(《素问·逆调论》)，故其治疗失眠时，常佐以补脾胃之气之药，护固脾胃之气之时，使脾气得升，水谷精微得以输布，胃气得降，水谷及其糟粕才得以下行，使胃和则卧安。苏卫东[52]认为，脾胃是气血生化之源，因此脾胃机能的正常与否在失眠治疗中具有相当重要的作用。昼精夜寐的基础是脾胃功能正常，若脾胃失和则神不守宅，于是不寐。故可从脾胃论治，调其营卫。具体可分脾胃失和、营卫失调、中阳虚衰、中气亏损和中焦阴阳俱损等证型来进行论治。肖玉英[53]在临床诊治过程中因胃气不和所致失眠者也较为多见，于是采用清化和胃、温中和胃、化痰和胃、消滞和胃、养阴和胃五法取得了较好的疗效。

在失眠的论治过程中，各家自有不同的角度，除了心以外，从他脏论治也不在少数，并且也取得了很好的疗效。失眠也与肾关系密切[54]。情志变化，首当其冲影响到肝，而肾水和肝木为母子关系，肝脏之虚必子病及母。因此应以平肝补肾以宁神。临床上从肺论治失眠不多见，但黄晓辉[55]等认为，肺主气司呼吸和脾胃化生的水谷精气结合成宗气，而宗气贯心脉行气血，心有所养，心舍稳健，则神志安定。若肺气不足或者肺气壅滞，宗气则不足，无法贯心脉行气血，心血阻滞，心失所养，神舍不安，则发失眠。并提出导致失眠的肺部证候有肺气不足、肺气壅滞、肺失宣降、肺阴亏虚等,可予培补肺气、宣肺解表、滋阴润肺等。也有的研究专门从气血论治失眠[56]，治当调其阴阳，通其气血。还有的研究认为[57]，既然睡眠是卫气有规律地出阳入阴，营卫和调运行使然，故失眠就主要是由营卫运行失调所致，所以治疗失眠当从调和营卫入手。从痰瘀论治顽固性失眠效果也不错。卞建峰[58]基于“久病必瘀”“百病兼痰”之说，从顽固性失眠的病理因素“痰瘀”着手，采用化痰消瘀法，选用法半夏、丹参、陈胆星、川芎、石菖蒲、夏枯草、炒枣仁、龙骨、牡蛎、灵磁石、琥珀等药为主组方治疗，疗效显著。方以正[59]认为不寐之证的根本在于阴阳的交通“不得从其道”，凡气血精津环流不畅，代谢升降失其常度，皆可碍运滞血，瘀血阻络，心失血养，以致寤寐异常；并采用化瘀宁神四法,即益气活血，养心安神；疏肝调血，宁心安神；涤痰化瘀，镇心安神；凉血散瘀，清心安神。另有研究认为[60]，临床上失眠主要为多火多痰之疾，而且多有兼夹之证，可在温胆汤的基础上进行适当配伍进行治疗；久病入络，对顽固性失眠以血脉瘀阻症状为主者，可使用血府逐瘀汤、隔下逐瘀汤、桂枝获荃丸等加减治疗[61-62]；对病程达半年以上的顽固性失眠，亦可采用内服以血府逐瘀汤为基础辨证加减的复方，同时在双侧风池穴进行复方丹参液注射[63]。

对于顽固性不寐，若长期治疗不愈除做好心理治疗外，不妨从痰入手，可用加味温胆汤化裁治疗[64]。周培敏[65]从神分属五脏入手分析，认为治疗失眠应掌握三个原则：注意调整脏腑气血阴阳；强调在辨证论治的基础上施以安神镇静；注重精神治疗作用,特别是因情志不舒或精神紧张造成的不寐，精神治疗更具有特殊的意义。吴立文[66]治疗失眠火热上扰型，治宜清心为先；阴虚火旺型，治重交通心肾；血不养神型，治当补虚化瘀；痰热内蕴型治需和胃降逆。

综上所述，对失眠的辨证论治，应注重心“神”和五脏“神”在发病过程中的指导性，从脏腑相关的角度辩证分析，抓住主线，兼顾夹证，才能取得对失眠各种证型的疗效。

从病因角度来说，失眠的发病因素多种多样且相互为用，比较综合。所以在实际临床过程中，较单一的病证比较少见，更多的是证型相兼夹杂者。机体内、外各种因素都可导致失眠发生，外感六淫、饮食劳倦、内伤七情等多种病因可同时或先后侵袭机体，使气血阴阳失调，多脏受损，因而患者往往是病因复合，证候夹杂。所以临证时搞清病因病机就显得非常重要。辨证求因，审因论治是中医学的优势，通过辨别病因以帮助确定病性，分析病机变化和证型差异，从而指导治疗。