护理文书环节质控本在神经内科护理文书环节质控管理中的应用

蔡珊珊

（晋江市市医院神经内科，福建 晋江 362200）

护理文书是指护理人员在临床活动过程中产生的文字、图表等信息资料的总和。文书包括了护理人员在护理期间对患者的病情观察，患者的疾病变化过程等内容的记录[1]。随着人们观念水平的不断进步，其维权意识、法律意识等不断增强，医患之间产生纠纷的案例越来越多，因此加强护理文书环节质控管理，减少医疗纠纷和医患冲突，对于医院的持续发展具有重要作用。本实验通过在神经内科护理文书环节质控管理中使用护理文书环节质控本，探究该方式能够取得的作用效果。

1 资料与方法

1.1 设计简介

护理文书环节质控本由神经内科护士长组织相关的护理人员参照卫生部门相关护理文书的书写规范进行设计。其内容包括护理文书书写质量控制措施，评价标准。质控人员的职能安排，工作目标、管理规范等。该质控本中对护理文书环节质控的内容要求包括：体征记录单、医嘱单（医嘱内容、执行时间、执行情况等）、用药单（药品信息、用药情况等）、入院评估单（客观全面性）、并发症风险评估单[2]。神经内科护理文书环节质控本实行从护士长到护士的分层质量控制。

1.2 使用方法

神经内科的责任护士每天定时对负责床位的护理文书质控进行检查，利用质控本对检查过程中发现的问题进行记录。环节质控组长每周定时抽选神经内科的病历记录进行质量检查，将发现的问题记录在质控本上，并根据规定的标准进行扣分。护士长则每周对护理文书进行质控管理，使用质控本对护理文书中存在的问题进行记录，并按照规定进行扣分。护士对质控本中记录的问题要进行归纳总结并在实际护理中进行改正。若问题未能得到及时修正则追究相关人员责任并进行扣分。

1.3 扣分标准

扣分标准依照护理文书质控管理规定与评价标准进行制定，轻度错误1个0.5分，中度错误1个1分，重度错误1个2～5分。每月结束对护理人员的扣分情况进行统计归纳，对于情节较为严重者进行相关惩罚，并通过科室的讨论会对较为突出的问题进行分析讨论，提出解决措施。

1.4 观察指标

对2016年4月～9月与2016年10月～2017年3月的护理文书进行分析，评估质控本应用前后护理文书的合格率。

1.5 统计学方法

本次研究使用SPSS12.0软件对实验数据进行分析，以率（%）表示记数资料，采取卡方检验。以P＜0.05表示具有统计学意义。

2 结 果

对照组中护理文书的合格情况为体征记录单合格率86%、医嘱单合格率81%、用药单合格率82%、入院评估单合格率82%、并发症风险评估单合格率85%；实验组中护理文书的合格情况为体征记录单合格率96%、医嘱单合格率93%、用药单合格率94%、入院评估单合格率93%、并发症风险评估单合格率95%；实验组的护理文书合格率显著由于对照组，数据比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨 论

神经内科的大多数护理工作具有独立性、连续性、复杂性等特点，而且在实际工作中许多护理活动都是在无人监督的环境中进行，这加大了对护理工作进行整体质量管理的难度。神经内科的护理文书环节质控本的应用使得护理文书质量管理的相关规范和评价标准能够真正落实到实际的护理管理过程中，相关质控负责人每周定时对护理文书进行质量检查，并通过明确的标准进行扣分，所有管理过程的透明度高，能够提高参与人员的管理能力，形成良好的质控氛围。在传统的护理文书质量控制管理中，由于机制不完善，许多管理措施仅流于表面，护理人员也只是被动地接受检查。应用质控本后，通过科学的管理机制，极大地激发了护理人员队伍质控积极性，提高了护理人员自主管理效率。同时，护理文书环节质控本的使用能够有效地改善护理人员对工作中存在的问题的改正执行效率。由于控制管理将护理人员发生的错误与绩效进行挂钩，并会在月末按照扣分程度进行相应惩罚，这就提高护理人员对问题的改正积极性。同时，护士长与相关负责人会对质控本进行管理与点评，这会提高护理人员对质控的重视程度。同时，通过质控本将日常护理文书中存在的问题进行及时记录与反馈，并将相关负责落实到具体的负责人，提高了问题的改正效率，也为护理人员的绩效考核提供了客观详细的依据[3]。在本实验中，利用质控本后的护理文书合格率相较于使用前得到了显著的提高，这进一步说明了护理文书环节质控本的重要作用。

综上，护理文书环节质控本能够显著改善神经内科护理文书环节质控管理效率，提高护理文书质量，具有临床推广的价值。