1例高龄化脓性胆管炎并发感染性休克患者的护理

2019-02-10陈海燕

实用临床护理学杂志(电子版) 2019年40期

陈海燕

（如东县中医院，江苏南通 226400）

1 病例介绍

患者，女性，84岁，因“反复右上腹痛五天”于2018年03月20日急诊平车推入病房。患者03月15日出现右上腹痛，呈阵发性绞痛伴呕吐，呕吐物为胃内容物，3月19日16点患者突发寒战高热，予以抗炎、降温、解痉、补液等治疗。为进一步诊治，拟以“急性化脓性胆管炎、胆总管结石”收入我科。入科后立即予禁食、抗感染，抑酸抑酶、保肝等对症治疗。患者于17:00急诊全麻下行“ERC（胆管造影）+乳头球囊扩张术+碎石术+取石术+ENBD”,术中留置鼻胆管一根引出脓性液体。术后第六天行肝内胆管造影显示正常，鼻胆管拔除；术后第七天病人生命体征平稳，各项指标正常，给予出院。

2 护理

2.1 病情的观察

患者入室后医嘱予以病危，立即心电监护，密切监测体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度的动态变化，嘱患者禁食，绝对卧床休息，观察疼痛的特点、程度，做好疼痛评分记录；做好术前准备，向患者及家属介绍ERCP的方法和意义，手术的必要性、安全性以及注意事项。给予心电监护，密切监测心率、呼吸、血压、血氧饱和度，。持续观察腹痛、寒战高热、黄疸等症状，是否有腹膜刺激征、腹膜炎、胰腺炎、胆源性休克等并发症[1]；注意观察皮肤黏膜、尿量，根据血压、心率及时调整输液速度，正确记录24h出入量。

2.2 休克的护理

紧急联系内镜中心做好内镜下治疗准备，备三路静脉通路输液、急救箱内备有多巴胺、肾上腺素等抢救药品、简易呼吸器等抢救设备，调配好转运之间的绿色通道，以最快的速度将患者转运至内镜中心，跟内镜中心人员交接患者的病情、药品、物品等，确保无缝隙交接。

2.3 房颤的护理

密切关注下肢深静脉血栓的形成:①避免在双下肢进行静脉穿刺及输液;②观察双下肢末梢循环,皮温,色泽和感觉;③每两小时观察患者足背动脉搏动强度,并协助翻身做好记录;④急性期给患者穿抗血栓弹力袜[2]，病情好转后及时指导患者主动活动。经过我们周全的精心护理,患者住院期间未再发生房颤、休克，未发生深静脉血栓。

2.4 疼痛护理

教会患者疼痛的自我管理，当疼痛评分在3分以内时，给予听轻音乐、心理安抚等方式分散其注意力。经我们个性化的精心护理，患者连续48小时疼痛评分波动范围在0～3分之间，未发生因疼痛引发的各种并发症。

2.5 鼻胆管护理

妥善二次固定[3]并注意留在体外的长度便于患者翻身、大小便等活动；标记清楚，统一在3cm处标记，防止脱出；保持引流畅通，防止其扭曲、折叠以免影响引流液排出[4]；记录24h胆汁量，密切观察引流液的性状、颜色、量等[5]，引流量突然减少或无胆汁引出时，疑为导管堵塞或脱出，应及时报告及时处理；加强巡视，做好床旁交接，如引流不畅，及时查明原因，排除故障。术后第一天，鼻胆管引流10ml浓黄色液体，主诉稍感腹胀，考虑鼻胆管移位、残余结石堵管的可能，观察鼻面部管道固定完好，标记在位，无折叠、扭曲、移位。

2.6 休息与活动

术后嘱患者绝对卧床休息24h，上好床栏做好安全防护，协助患者取斜坡位或半卧位，以患者的舒适为依据，待病情好转后鼓励其适当运动，逐步增加活动量；由床上活动到坐起，再到坐在床边两腿下垂，过度到床旁站立，再到室内活动，逐步过度，避免长时间卧床后突然站起引发体位性不适；患者床上翻身运动或者大小便时，做好管道的妥善固定。

2.7 饮食护理

术后嘱禁食禁饮24h，在禁食期给予静脉营养支持；加强口鼻腔护理，保持口腔黏膜湿润，每日2次；该患者术后3h、6h、12h及24h血淀粉酶检测均正常，腹部体检无反跳痛、无肌紧张。在血淀粉酶正常，无恶心、腹痛、呕吐症状时，48h后开始清淡饮食，先温开水50ml，无不良反应，于8h后再饮100ml，无不适，进食100ml米汤，以后酌情少食多餐，逐步低脂、高蛋白、易消化的半流质饮食，原则为禁食—流质—半流质—软食—普通清淡饮食。术后首次进食现场督促执行，对过程加以健康指导。