再次心脏移植的研究进展

柴军武，王凯，孔祥荣（天津市第一中心医院心血管外科，天津 300192）

随着心脏移植技术的进步，越来越多的晚期心衰患者接受了心脏移植，而心脏移植术后供心可能再次因多种原因出现心功能衰竭，此时再次心脏移植可能成为唯一有效的治疗方法，本文将从以下几个方面综述再次心脏移植（RTx）相关的研究进展。

1 背 景

原位心脏移植是终末期心脏病的最为有效的治疗方法，国际心肺移植学会（International Society of Heart and lung Transplantantion，ISHLT）报告全世界已经进行了超过10万例心脏移植手术。随着免疫抑制剂、心脏保存技术、手术技术、供体和受者的选择、排斥反应监测等方面的进步，心脏移植受体在术后30 d、1年和5年的存活率分别为90%、86%和70%。全球每年接受心脏移植的患者近5 000例，而对于心脏移植患者，近期可能出现急性排斥反应、感染、移植物失功等，而中远期的排斥反应、感染、移植物血管病变等均可导致移植心脏功能衰竭，而不得不接受RTx，而全球RTx的临床经验相对有限。对于移植物血管病变以及瓣膜病变，目前采用了冠脉球囊成形、冠脉支架置入、冠状动脉旁路移植术、瓣膜修补术及机械循环辅助装置等方法。然而，RTx仍然是更有效的心脏移植后心功能衰竭的治疗方法。考虑到器官短缺，RTx与首次心脏移植（HTx）的预后相对较差，RTx须慎重评估［1-2］。

2 再次心脏移植的适应证与相对禁忌证

再次心脏移植的适应证主要包括：① 移植物血管病变；② 急性排斥反应；③ 早期移植物功能衰竭；④ 不明原因的心功能衰竭等。Rizvi等［2］报道再次心脏移植以移植物血管病变为主（61.5%），急性排斥反应为24.7%，首次移植后早期心功能衰竭为19.1%，不明原因的慢性心衰为27.1%。RTx中其中约35.2%患者为首次移植后30 d内完成。RTx距HTx平均时间间隔为5.03年。 HTx的相对禁忌证包括：① 移植6个月以内虽然经规范化的抗排斥反应治疗，仍然持续出现急性排斥反应，并且心功能持续恶化者；② 对于首次移植后应用机械辅助的患者须更加谨慎选择RTx；③ 年龄超过60～65岁以上；④ 其他如首次移植后患有淋巴细胞增生性疾病等特殊情况［3］。

3 国际报道的RTx的临床数据

早期的文献报道显示全美有13个移植中心进行了RTx，1年生存率仅为60%，但再次移植和原移植受体之间的排斥反应、感染和心脏同种异体移植物血管病变发生率并无差异。1982年1月—2003年6月，ISHLT的登记数据共有56 609例患者接受心脏移植，其中1 125例患者接受了再移植，仅占移植受者总数的2%。在国际移植注册系统中，自2000 — 2005年共登记364例再次心脏移植，临床数据分析中显示其1、3、5年移植物存活率明显低于首次心脏移植者（分别为82%比86%、70%比80%、58%比73%，P＜0.001）。文献显示再次移植后的效果明显受移植间隔时间的影响，两次移植间隔2年或更短，其1年生存率低于60%。然而，如果再次移植间隔大于2年，1年生存率接近80%，明显缩小与首次心脏移植的生存率差距［2，4］。

4 RTx的免疫抑制问题

尽管有人认为再次心脏移植可能需要更强的免疫抑制治疗，但其实接受再次移植的患者已经为长期免疫抑制状态，术后可能需要相对低剂量的免疫抑制治疗，这样才可能减少术后感染及肿瘤的发生风险［5］。再次移植的术后排斥发生率与首次移植相似，术后免疫抑制策略与常规心脏移植并无明显区别，免疫抑制用药同样需要考虑患者年龄、病种、首次移植后是否存在排斥反应、人类白细胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）配型、药物毒性、肾功能情况、感染、肿瘤等［6-7］。

5 儿童RTx

对于儿童的再次移植，由于移植心脏可能衰竭，儿童受者接受再次移植（有时还需要第三次移植）的可能性很大。一组来自美国器官共享联合网络（United Network for Organ Sharing，UNOS）的数据显示，在1987—2004年期间4 227例儿童心脏移植受者中219例接受了再次心脏移植，其主要原因为移植物血管病（51%）、原发性失功（21%）、急性排斥反应（9%）、慢性排斥反应（7%）、超急排斥反应（3%）及其他原因（10%）。平均移植间隔时间为（4.7±3.8）年，6个月内的再次移植风险明显大于6个月以后的再次移植，尤其对于在6个月内的原发无功情况，不能再次接受心脏移植［2，9］。

6 RTx面临的问题与挑战

国际上考虑到心脏供体的短缺，再次心脏移植相对风险较大，对于供心的分配往往需要伦理与心脏专业团队全面慎重的评估。再次心脏移植主要面临以下几个方面的问题：① 供心的短缺；② 近期的（＜6个月）再次心脏移植的低存活率；③ 受体体内抗体对再移植后结果的影响以及脱敏的必要性［8］；④ 再次移植后的免疫抑制治疗调整；⑤ 再次移植后的移植物血管病；⑥ 长期免疫移植剂所致的慢性肾功能不全的处理；⑦ 心肾联合移植受体评估与处理等［3，10］。